《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表〉填表说明-学生类专用●(3)

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表填表说明1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人不填写。

2．单位名称（必录指标）：填写“中国地质大学（北京）。

3．所在部门（必录指标）：填写参保人所在学校院系年级名称，可用中文或数字如实填写。

4．姓名（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。

5．公民身份号码（必录指标）：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的 18 位号码 ( 以户口簿内容为准 )。

6．性别、出生日期、出生地、民族（必录指标）：与居民身份证和居民户口簿内容一致。

7．户口性质（必录指标）：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农村”。

8．户籍所在地（必录指标）：填写户籍所在省、自治区、直辖市的具体名称，如北京市或河北省。

9．缴费人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。

10．医疗参保人员类别（必录指标）：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。

11．户口所在地区县、户口所在街道（乡镇）名称（必录指标）：请参保人员按以下要求如实填写。

（1）具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地区县名称与户口所在地的街道（乡镇）名称；（2）在我校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填海淀区，“户口所在街道（乡镇）名称”填学院路街道；（3）户籍在外地的学生，请按户口本实际情况填写。

12．户口所在地地址（非必录指标）：与居民户口簿内容一致。

13．居住地地址、邮政编码（必录指标）：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。

14．参保人电话（必录指标）：如实填写。

15．享受医疗财政补助标识（必录指标）：此项参保人员本人不填写。

属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。

16．定点医疗机构1——3：参保人按照“就近就医”原则，由本人在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构（定点医疗机构名录可上北京市劳动保障网查询，网址为/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp），中医医院、专科医院、A类医院可不用选择，A类医院具体名单可在网上查询，北医三院为A类医院，不用选。

济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，
暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

参保学生填报格式说明已参保新生和新参保的学生填报格式说明个人编号：填写参保人员真实身份证号码（必须18位）。

如果最后一位为“X”，必须录入大写“X”。

请将身份证号码列改为文本格式。

姓名：填写参保人员真实姓名。

（如果学生改名，请用红色单独标识-------初二、初三、初四）人员类别：录入代码：B1—普通学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。

L1—大学生；L2—低保大学生；L3—残疾大学生；L5—三无大学生。

证件类型：录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。

该项必须与“人员类别”对应，例如：人员类别为B2低保学生，则证件类型必须填“2”。

证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。

如果证件类型不是“无”，证件编号项不能为空。

所在年级：录入参保人员入学年份。

例如2006年入校录入2006即可。

不要出现“级”字，须文本格式。

所在学院：录入参保人员所在班级。

参保新农合：是否参加新型农村合作医疗保险录入代码：1—参加；0—未参加。

因参加新农合不能同时参加城镇居民医疗保险，因此该项目均填0。

起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。

格式为yyyymm。

例如201010。

不要录入“2010-10”或者日期类型。

缴费月数：录入参保人员要缴费的缴费月数。

录入数字，例如15。

总金额：录入参保人员实际缴费的总金额，录入数字。

例如50。

总金额项与起始年月、缴费月数、人员类别项须对应一致。

在校已参保的学生填报格式说明人员类别、证件类型、证件编号：在校已参保的学生身份发生变化时，须修改这三项数据，具体格式：人员类别录入代码：B1—学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。

证件类型录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。

证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。

起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。

格式为yyyymm。

《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》填表说明——学校类专用适用范围：各类学校、托幼机构的学生儿童。

一、表内项目1、基本信息。

——姓名。

应与本人居民身份上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致。

外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。

不得连笔潦草。

——性别。

按本人性别在性别栏“□”内打“√”号。

——出生日期。

应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。

外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。

2、居民身份证号。

一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。

无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。

外籍在校学生或托幼机构儿童，可填写护照编号，并注明国籍。

3、住址。

应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址应填写最常驻的地址。

如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。

——参保人联系电话。

填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。

无电话或本人无行为能力的可不填。

4、本人户口所在地。

应尽量详细填写，外地户籍如难以填写具体，至少应填写至县（市）。

凡限定本市或七区城镇户籍的，均须按本人户口簿审核填写。

（因涉及两级财政费用负担）。

5、人员范围类别。

按本人应属范围类别在相应序号的“□”内划“√”号。

特殊学校包括聋校、哑校。

6、是否属于特困职工家庭。

特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。

7、是否属于低保家庭。

低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。

8、是否属于优抚对象。

应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指：《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码，发证时间，证件有有效期的，应填写有效期截止日期。

城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。

城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。

［山东］《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》解读2007-06-14一、关于城镇居民医疗保险的参保范围居民医疗保险的参保范围，主要是七区内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的城镇居民，具体有以下五种情况：一是少年儿童。

指中等以下学校在校学生（包括在青岛市就读的农民工子女）、托幼机构在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18 周岁的少年儿童。

二是大学生。

指经教育、劳动等部门批准的驻青各类专科以上高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。

三是重度残疾人员。

指具有本市城镇户籍，持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1 级和2 级的残疾人员。

四是老年居民。

指具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁未曾就业的居民。

五是其他非从业人员。

指具有本市城镇户籍，在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

二、城镇居民参加医疗保险的筹资标准本次筹资水平的确定，综合考虑了国务院试点方案要求、不同人群基本医疗保障需求、个人和财政承受能力，同时参考了同类城市的筹资水平。

五类人员的具体筹资标准：1、少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。

其中个人缴纳40 元，财政补助60 元。

少年儿童独生子女的,财政另外补助5 元。

2、在校大学生按照每人每年40元的标准筹集。

其中，财政补助20 元，其余部分由个人或者原渠道解决。

3、重度残疾人员按照每人每年900 元标准筹集。

其中，个人缴纳150 元，财政补助750 元。

4. 老年居民按照每人每年900 元标准筹集。

其中，个人缴纳300 元，财政补助600 元。

5. 城镇非从业人员按照每人每年900 元标准筹集。

其中，个人缴纳720 元，财政补助180 元。

享受城镇居民最低生活保障待遇的家庭、优抚对象或特困职工家庭的参保人，个人缴费部分由财政全额补助。

三、关于参保登记问题参保登记工作是实施居民医疗保险的重要环节。

居民登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。

附件4：城镇居民基本医疗保险统计报表填表说明及指标解释一、城镇居民基本医疗保险统计报表填表说明（一）表内栏目关系1. 城镇居民基本医疗保险参保人员情况（劳社统保险[2007]临1号）宾栏: (1)=(2)+(7)+(11) (2)≥(3)+(4)+(5)+(6) (7)≥(8)+(9)+(10) (11)≥(12)2. 城镇居民基本医疗保险缴费和财政补助情况（劳社统保险[2007]临2号）甲栏: (1)=(2)+(7)+(11) (2)≥(3)+(4)+(5)+(6) (7)≥(8)+(9)+(10) (11)≥(12)宾栏: (3)≥(7)+(11),(4)≥(8)+(12)，(5)≥(9)+(13)，(6)≥(10)+(14)3. 城镇居民基本医疗保险医疗费用支出情况（劳社统保险[2007]临3号）甲栏: (1)=(2)+(4)+(5)；宾栏:(1)≥(3)+(6)+(12) (3)≥(4)，(6)≥(7)+(8)+(9)，(12)≥(13)+(14)+(15)+(16) +(17) +(18)，(12)=(19)+(22)，(19)≥(20)+(21)4. 城镇居民基本医疗保险医疗费用支出情况（续）（劳社统保险[2007]临3号）甲栏: (1)=(2)+(3)+(4)+(5)；宾栏：同上表5. 城镇居民基本医疗保险参保人员情况（劳社统保险[2007]临4号）宾栏: (1)=(3)+(8)+(12) (3)≥(4)+(5)+(6)+(7) (7)≥(9)+(10)+(11) (12)≥(13)(二)表间栏目关系：1.临3号甲栏(1)的宾栏项等于临3号-续表甲栏(1) 的宾栏项。

二、城镇居民基本医疗保险统计报表指标解释(一) 城镇居民基本医疗保险参保人员情况（劳社统保险[2007]临1号）１甲栏：1.其中∶国务院试点城市1指由国务院确定的开展城镇居民基本医疗保险试点的城市名称。

2.其中∶国务院试点城市2 同上。

参保学生填报格式说明已参保新生和新参保的学生填报格式说明个人编号：填写参保人员真实身份证号码（必须18位）。

如果最后一位为“X”，必须录入大写“X”。

请将身份证号码列改为文本格式。

姓名：填写参保人员真实姓名。

（如果学生改名，请用红色单独标识-------初二、初三、初四）人员类别：录入代码：B1—普通学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。

L1—大学生；L2—低保大学生；L3—残疾大学生；L5—三无大学生。

证件类型：录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。

该项必须与“人员类别”对应，例如：人员类别为B2低保学生，则证件类型必须填“2”。

证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。

如果证件类型不是“无”，证件编号项不能为空。

所在年级：录入参保人员入学年份。

例如2006年入校录入2006即可。

不要出现“级”字，须文本格式。

所在学院：录入参保人员所在班级。

参保新农合：是否参加新型农村合作医疗保险录入代码：1—参加；0—未参加。

因参加新农合不能同时参加城镇居民医疗保险，因此该项目均填0。

起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。

格式为yyyymm。

例如201010。

不要录入“2010-10”或者日期类型。

缴费月数：录入参保人员要缴费的缴费月数。

录入数字，例如15。

总金额：录入参保人员实际缴费的总金额，录入数字。

例如50。

总金额项与起始年月、缴费月数、人员类别项须对应一致。

在校已参保的学生填报格式说明人员类别、证件类型、证件编号：在校已参保的学生身份发生变化时，须修改这三项数据，具体格式：人员类别录入代码：B1—学生；B2—低保学生；B3—残疾学生；B5—三无学生。

证件类型录入代码：0—无；2—低保证；3—残疾证；4—“三无”人员证。

证件编号：录入相应证件的证件编号，如果证件类型“无”不用填写证件编号。

起始年月：录入参保人员要缴费的起始年月。

格式为yyyymm。

大学生--青岛市城镇居民基本医疗保险1、青岛市城镇居民基本医疗保险简介。

青岛市城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

青岛市城镇居民基本医疗保险自2007年开始实施，详细内容请参见《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令（2007）191号）和《关于<青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的实施意见》（青岛市劳动和社会保障局（2007）64号）。

2、青岛市城镇居民基本医疗保险对于在校大学生主要功能有哪些？（1）大学生患病需要住院医疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（2）大学生患大病需要门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

（3）大学生发生意外伤害范围内（例外伤缝合、扭伤、骨折等）的疾病，发生的符合医保范围的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（4）青岛市实行大学生门诊统筹制度，大学生在校医院门诊看病可享受相应的医保报销。

3、大学生患病住院应如何办理医保报销事宜？（1）患病需住院治疗，学生应凭本人医保卡和身份证到定点医疗机构，联网确认参保身份及交费情况，办理住院手续。

学生出院时，只需与医院结清应由个人负担部分的医疗费即可。

（2）大学生在青岛市住院因各种原因不能在医院联网结算的，先由个人全额垫付全部费用，出院后携带住院病历、费用发票、费用明细、本人医保卡以及其他相关证件和材料交至所住医院医保处报销。

（3）大学生在规定假期以及教学计划安排的教育实习、课题研究、社会调查等期间在外地发生的急诊、住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围，报销比例降低5个百分点。

在基本医疗保险范围内的急诊、住院医疗费，由本人现金垫付，在出院或治疗后6个月内，学生将出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细帐单等交校医院，由校医院集中到医保中心申请报销。

城镇居民基本医疗保险登记表
单位名称：（公章）
组织机构统一代码：
登记证编号：
社保经办机构盖章：
填报日期年月日
城镇居民基本医疗保险登记表填表说明
1.单位地址，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。

2．具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。

3．单位类型包括：托幼机构、中小学校、高等院校、中等职业技术学校、技工学校、街道（镇）、其他。

4．单位性质包括：公立、民营、私立、特殊学校、街道（镇）、其他。

5．隶属关系包括：部属、部队、省属、市属、区属、街道（镇）。

6．登记证编码由社会保险经办机构填写。

缴费单位的社会保险登记申请经审核同意后，由社会保险经办机构赋予登记证编码。

印刷版本：2008年第一版
第1次印刷印刷日期：2008年5月。

青岛市劳动和社会保障局关于《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的实施意见【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】青劳社[2007]64号【发布部门】青岛市劳动和社会保障局【发布日期】2007.06.11【实施日期】2007.06.11【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件青岛市劳动和社会保障局关于《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的实施意见(青劳社[2007]64号2007年6月11日)各区（市）劳动和社会保障局，各有关单位：为贯彻落实《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。

其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

附件三：
《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》填表说明社会保险登记证编码：*********
单位名称：**大学
所在部门：研+院系简称（电、动、经管、控计、人文、数理、可再生、核、外语、思政）+班级
姓名、身份证号：必须与身份证一致
户口性质：如转入学校填写：城镇
如未转入学校按原户口性质填写：城镇/农村
户籍所在地：如转入学校填写：**市
如未转入学校按原户口所在地填写
缴费人员类别：本市学生
医疗参保人员类别：学生
户口所在地区县：如转入学校填写：**区
如未转入学校按原户口所在地填写
户口所在街道（乡镇）名称：如转入学校填写：回龙观镇
如未转入学校按原户口所在地填写
户口所在地地址：如转入学校填写：朱辛庄北农路2号
如未转入学校按原户口所在地填写
居住地地址：**市**区回龙观镇北农路2号**大学xx号楼xx宿舍
居住地邮政编码：******
参保人电话：填写手机号
享受医疗财政补助标识：不享受
本市定点医疗机构1：一级**大学校医院
本市定点医疗机构2：二级**市**区沙河医院
本市定点医疗机构3：三级中国人民解放军三零六医院。

青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法文章属性•【制定机关】青岛市人民政府•【公布日期】2007.05.17•【字号】青岛市人民政府令第191号•【施行日期】2007.07.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文青岛市人民政府令(第191号)《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已于2007年5月15日经市人民政府第31次常务会议审议通过，现予公布，自2007年7月1日起施行。

市长夏耕二○○七年五月十七日青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：（一）中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；（二）驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下简称大学生）；（三）具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称重度残疾人员）；（四）具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民）；（五）具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员（以下简称城镇非从业人员）。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。

逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式。

（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助。

（三）各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接。

（四）医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。

2011年青岛市城镇居民基本医疗保险统计表
学校传达的关于青岛市城镇居民医疗保险的通知及印发的《青岛市城镇居民基本医疗保险参保须知》我已阅读，知晓了相关政策，现自愿参加（或不参加）青岛市城镇居民医疗保险，并签字确认。

自愿参保人员签名：自愿不参保人员签名：
备注：1、A4纸打印后签名； 2、请用黑色签字笔、钢笔签名，确保每名学生签名，不允许代签，（班级人数=参保人数+不参保人数），如出现遗漏责任由班主任负责。

班级人数：参保人数：不参保人数：班主任签名：。