2018-2019申请授予医师资格审核表

医师执业注册申请审核表姓名: _______________________________ 医师资格级别: ___________________________________ 类别: _______________________________ 医师资格证书编码: _______________________________ 医师执业证书编码: ______________________________填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1 —2由申请人填写，表3 —4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8 “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

个人工作经历医师变更执业注册申请审核表姓名:_______________________________ 医师资格级别: _____________________________________ 类别:_______________________________ 医师资格证书编码: _________________________________ 原医师执业证书编码 : ______________________________ 新医师执业证书编码: _______________________________填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。

医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构单位名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用;表1—4由申请人填写,表5—7由有关部门填写;填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可;
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚;
3、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写;
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师;
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生;在既往工作中,已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的,可以申请相应的医师资格类别;
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历;
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;
8、学习简历应从小学填起;
9、如填写内容较多,可另加附页;。

医师执业申请审核表申请医师执业的审核表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：通讯地址：二、教育背景1. 学历：就读院校/学校名称：专业/科目：入学日期：毕业日期：2. 继续教育培训经历：时间段：培训机构/大学名称：培训内容/课程名称：证书/学历：三、职业资格证书1. 医师执业资格证书编号：颁发机构：有效期限：2. 其他相关执业资格证书：（请列举相关证书名称与编号）四、从业经历1. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：2. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：五、学术研究成果请列举您在医学领域的学术研究成果（包括发表的文章、参与的科研项目等）。

附上相关材料证明。

六、执业意向及未来规划1. 申请执业医疗机构：请注明为什么选择该机构，描述您如何将自己的专业知识和技能应用到该机构的工作中。

2. 未来的职业规划：请简要叙述您对个人职业发展的愿景和目标。

七、专业技能与能力请列举您所掌握的专业技能与能力，比如手术技术、诊断能力、急救处理能力等。

附上相关证明材料。

八、临床经验与案例分析请描述您在临床工作中积累的经验，重点涉及您执业时对患者的正确诊断、治疗方案及病例分析能力。

最好能提供相关案例以作参考。

九、职业道德与行为规范请描述您对医师职业道德的理解和遵守情况。

并详细说明您如何践行医疗行业的行为规范，比如保密患者隐私、尊重患者权益等。

十、自我评价请客观地评价自己的优势与不足，并说明您如何不断提高自己的专业水平和职业能力。

十一、推荐信请提供至少两封推荐信，推荐信应具体描述您的医疗服务能力、人际关系及团队合作能力，并由推荐人签名并注明联系方式。

以上是的一般内容，具体细节可以根据个人情况进行调整。

希望对您有所帮助！。

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3、封面、表1—2由申请人填写,表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。

表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

8、学习简历应从小学填起。

9、如填写内容较多，可另加附页。

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医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写.４、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

８、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目.１1、如填写内容较多,可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写.姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格医师资格审核申请表身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字: 年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果)印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目:执业范围:印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目:执业范围:印章负责人: 年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

医师执业注册申请审核表
医师资格级别:
医师资格证书编码: 医师执业证书编码:
填表时间:
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2 由申请人填写，表3—4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科
目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组
织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3、封面、表1-2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多,可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写.4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。

表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

8、学习简历应从小学填起。

9、如填写内容较多，可另加附页。

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