医师资格(认定)信息修改申请审核表

医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名性 别男□ 女□（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期 □□□□年□□月□□日 毕业学校专 业 专业学 历 身份证号 准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间□□□□年□□月□□日以上为修改前医师资格信息！申请修改内容姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□修改为修改原因医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □修改原因 具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。

考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。

省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。

2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

附件2医师资格考试合格考生信息修改汇总表省、自治区、直辖市名称：省级卫生、中医药行政管理部门（盖章）序号考试年度准考证号姓名身份证号申请修改信息项修改前修改后备注01 2008 5 示例53077 毕业学校，毕业专业四川医学院，社区医学四川大学，临床医学（1101）02注：1.修改信息项若为毕业专业，应在修改后的毕业专业后以小括弧注明毕业专业代码（毕业专业代码可从以下网址下载：）。

2.此表应在报送同时将电子版发送到或邮箱，并致电0或0确认邮件已收到。

3抄送：总后卫生部，国家医学考试中心。

卫生部办公厅2010年1月5日印发校对：张文宝。

医师资格审核认定人员
信息更正、证书遗失补办
申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
填表时间：年月日
云南省卫生健康委员会制
填表说明
1、本表仅供医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办使用；
2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；
4、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师；
5、医师资格类别请选临床、中医、口腔或公共卫生；
6、学历应填写取得资格证书时相应的学历；
7、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”；
8、如填写内容较多，可另加附页；
9、本表一式二份。

医师资格信息更正须提供资料目录
《医师资格证书》遗失补办须提供资料目录。

附件2
医师资格考试合格考生信息修改申请审核表
注：考生申请时须提交下列材料：1.合格考生信息修改申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2.原医师资格证书原件及复印件；3.《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4. 身份证原件及复印件；5. 近期免冠正面小二寸彩色照片2张。

医师资格考试合格考生《医师资格证书》信息修改申请审核表
备注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》信息修改申请审核表原件一式三份，分别由卫生厅、局（区直医疗卫生单位）存档及报国家医学考试中心，表中内容不能有涂改，申请人照片需加盖其执业机构公章；2、原医师资格证书原件及复印件一式二份；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份；4、身份证原件及复印件一式二份（如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份，姓名修改需提交本人户口簿原件及复印件一式二份）；5、修改学校名称及学历，需提交毕业证原件及复印件一式二份；6、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。

1.河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表-附件1
附件1
河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表
用于《医师联网注册及考核管理系统》
注：用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

姓名
性别
出生日期照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号
学历
证书编码级别
□ 执业医师□ 执业助理医师
类别
□ 临床□ 口腔□ 公卫□ 中医
修改项目
修改前内容
修改后内容
声明
本人承诺所填信息及提交的材料真实合法，并愿承担因修改所致的相应法律责任。

签名：年月日执业机构意见
经审核，符合规定，同意修改。

负责人签名：
盖章年月日
县（区）卫生局意见
经审核，符合规定，同意修改。

负责人签名：
盖章年月日
省辖市卫生局意见
经审核，符合规定，同意修改。

负责人签名：
盖章年月日
省卫生厅意见
经审核，符合规定，同意修改。

负责人签名：
盖章
年月日。

医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。

表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

8、学习简历应从小学填起。

9、如填写内容较多，可另加附页。

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欢迎您的下载，资料仅供参考！。

申请编号：医师资格认定申请审核表（类别变更）姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明１、本表供现有医师申请资格认定使用。

表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

８、学习简历应从小学填起。

９、如填写内容较多，可另加附页。

认定医师资格执业类别变更需提交材料1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。

2、专业技术资格证书及对应的评审表原件及复印件各一份（1998年6月26之前最高职称）。

3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生计生行政部门）原件及复印件各一份。

4、原《医师资格证书》原件。

5、个人申请书（本人签字）一份。

6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份（需各级卫生计生行政部门审核盖章）。

7、身份证复印件一份。

8、小两寸彩色免冠登记照一张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）。

附件1：湖北省医师资格认定申报材料登记表注：最高医学专业毕业证书获得时间为2000年12月31日之前；专业技术职务任职资格获得时间为1998年6月26日之前。

将本目录张贴于个人材料袋封面。

附件2：关于对×××同志申报医师资格认定进行公示的公告（式样）我单位×××同志，申请认定医师资格，已受理申请。

山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免
冠正面照片
出生日期 年 月
身份证
号码
毕业学校 及专业
学历
执业机构名称 通讯地址
邮政编码
联系电话
医师 资格 证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别 □临床 □中医
□口腔
□公共卫生 □
原信息内容
更正后 信息内容
本人申请签字 签名： 年 月 日
单位审核确认意 见 年 月 日 县级卫生局 意 见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 省卫生厅审核 意 见
年 月 日
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。

2.单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。

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