医师资格认定申请审核表

二O二三年申请授予医师资格审核表
姓名：
申请授予级别：
申请授予类别：
填表时间：年月日
海南省卫生健康委员会编制
填表说明
1.本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。

2.经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。

3.本表由省卫健委统一编制，考生可自行打印的申请表（注：A4纸双面打印）。

4.一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。

5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

6.申请授予医师资格级别及类别代码
二O二三年申请授予医师资格审核表
注：此表存申请人人事档案
注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写。

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写容较多，可另加附页。

12、执业围按《关于医师执业注册中执业围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表:医师资格级别:类别:医师书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3、封面、表1—2由申请人填写,表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

医师执业注册申请审核表名:医师资格级別:别:医师资格证书编码: 医师执业证书编码:填表时间:中华人民共与国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写胸容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1_2由申请人填写表3-4由有关部门填写封面得医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内得年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填IS床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应得最高学历。

& "相片"一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别得按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别得按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别得，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织得名称与培训时间及考核结果、考核与培训机构或组织得意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12.执业范围按《关于医师执业注册中执业范围得暂行规定》填写。

卫生行政部门审批意见医师执业证书编码执业机构及登记号: 机构地址及邮编：级别：类别：聘用得科目：核准得执业范负责人:执业医师执业助理医师医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级別:别:医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填农时间:中华人民共与国卫生部监制填表说明I、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写”内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写封面得新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项得填写封面得新医师执业证书编码。

5、表内得年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写.４、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

８、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目.１1、如填写内容较多,可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写.姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格医师资格审核申请表身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字: 年月日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果)印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目:执业范围:印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目:执业范围:印章负责人: 年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

申请编号：
欧阳光明（2021.03.07）
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：河南省新乡市
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。

表１－４由申请人
填写，表５－７由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案
保管部门审核认可。

２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具
体、真实，字迹要端正清楚。

３、表内的年月时间，一律用
公历阿拉伯数字填写。

４、申请级别请选填执业医师或执业
助理医师。

５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫
生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职
务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

６、基本情
况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

７、
“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

８、学习简历应从小学填起。

９、如填写内容较多，可另加附页。

认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。

2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。

3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。

4、原《医师资格证书》原件。

5、个人申请书（本人签字）一份。

6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。

7、身份证复印件一份。

8、小两寸彩色免冠登记照一张。