耳鼻咽喉-头颈外科学课件：3_2 急性鼻-鼻窦炎

❖ 筛窦则因是蜂房结构，不利于引流，感染机会亦多；此两 窦发育最早，故儿童期即可罹患，
❖ 额窦虽位置高、窦口低，但因毗邻前组筛窦，故受累属其 次；
❖ 蝶窦位于各窦之后上，单独开口，故发病机会相对较少。 近年的观点认为，窦口的引流和通气障碍是引起鼻
窦炎发生的最重要机制。功能性鼻内镜鼻窦外科即建立在 上述理论的基础上，通过手术以使窦口和鼻窦保持永久通 畅的引流和通气，即可达到治愈鼻窦炎的目的。
检查和诊断
1．局部红肿和压痛急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿 和压痛；急性额窦炎则表现额部红肿以及眶内上角(相当 于额窦底)压痛和额窦前壁叩痛；急性筛窦炎在鼻根和内 眦处偶有红肿和压痛。
2．鼻腔检查 鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中算道粘 膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻沸，用1％麻黄碱收 缩鼻粘膜和擤出大部分鼻涕后观察中鼻道和嗅裂，前组鼻 窦炎可见中鼻道有粘脓或脓性物，后组鼻寞炎者则见于嗅 裂。擤尽鼻涕后中鼻道或嗅裂内粘脓或脓性物可能暂时消 失，应作体位引流后再作检查。 3．若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，应考虑牙源性上颌窦炎。
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急性鼻-鼻窦炎
鼻窦炎是指鼻窦粘膜的炎症性疾病。为鼻科常 见疾病，12周以内为急性鼻窦炎。前组鼻窦发病率 最高，其中上颌窦最为常见。鼻窦炎可发生于一侧 或双侧，可限于一窦或多窦。由于鼻窦粘膜和鼻腔 粘膜相连续，故鼻炎时鼻窦粘膜必有不同程度的炎 症。反之，鼻窦炎时鼻粘膜亦有炎症。
本病的发生与鼻窦的解剖特点有关
3)急性额窦炎：前额部痛具有周期性，晨起即感头痛， 且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又 重复发作。
周期性头痛形成的机制可能是：晚间睡眠头部 呈卧
位使窦内脓性物难以排出而积蓄，晨起头部呈直立位，使 脓性物积留于窦底和窦口，借重力和微弱的纤毛运动逐渐 排出，其过程缓慢并使窦内产生负压甚至真空。因此，脓 性物的刺激加之“真空性头痛”致早晨即出现头痛，并逐 渐剧烈和持久。午后窦内脓性物逐渐排空，无论脓性物刺 激和窦内“真空”均获改善，故午后头痛逐渐缓解和消失。 4)急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和 耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。
（4）嗅觉障碍
鼻窦炎所引起的头痛部位
1.急性上颌窦炎 2.急性额窦炎 3.慢性额窦炎 4.慢性筛窦炎 5.慢性蝶窦炎
各鼻窦引起的头痛和疼痛各有特点
1)急性上颌窦炎，眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部痛或上 列磨牙痛。晨起轻，午后重。
2)急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可 放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似， 后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似，疼痛位于枕部。
❖ 窦口小，稍有狭窄或阻塞，即导致鼻窦引流障碍。 ❖ 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔粘膜炎症常累及鼻窦粘
膜． ❖ 各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及他窦，现代观点认为前
组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主要原因。
各窦自身特点及窦口的位置
❖ 上颌窦最大、窦口高，然在中鼻道外侧壁的位置却最后、 最低，故受累机会最多；
2．局部症状 (1)鼻塞：多为病侧持续性鼻塞，如两侧同时罹患，则为双侧持续性 鼻塞。均因鼻粘膜炎性肿胀和分泌物积蓄所致。因鼻塞而嗅觉暂时减 迟或丧失。 (2)多脓涕：鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻梯，难以擤尽，脓涕中可带 有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭(多是牙源性上颌窦 炎)。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部粘膜引起发痒、恶心、咳 嗽和咳痰。 (3)头痛或局部疼痛：因脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压 迫神经末梢所致。一般前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后 组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。
病理
❖ 病理变化与致病菌的种类，毒力强弱，抗生素耐药性有密 切关系
❖ 肺炎链球菌多引起卡他性炎症 ❖ 葡萄球菌多引起化脓性炎症 ❖ 多种炎性介质参与
临床表现
1．全身症状 因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、 发热、食欲减退，便秘、周身不适等。小儿病人可发生呕吐、腹泻、 咳嗽等消化道和呼吸道症状。
病因
1．细菌感染 多见肺炎链球菌、溶ห้องสมุดไป่ตู้型链球菌、葡萄球菌和卡他球
菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。 此外，厌氧菌感染亦不少见。应注意多数为混合感染。
2．局部因素 (1)鼻腔疾病：如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变 应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等，因阻塞鼻道或窦口， 阻碍了鼻窦的引流和通气。 (2)邻近器的感染病灶：如扁桃体炎、腺样体炎等。此外，上 列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤了上颌窦、 龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症。 (3)直接感染：如鼻窦外伤骨折、异物穿入鼻窦、游泳跳水不 当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，将致病菌直接带入鼻 窦。 (4)鼻腔填塞物留置时间过久：引起局部刺激、继发感染和妨 碍窦口引流和通气． (5)鼻窦气压骤变；高空飞行迅速下降致窦腔负压，使鼻腔炎 性物或污物被吸入鼻窦，引起非阻塞性航空性鼻窦炎。
4．鼻内镜检查 用1％麻黄碱和1％一2％丁卡因棉片作 鼻粘膜收缩和麻醉后，擤尽鼻脓性涕。利用不同视角检查
鼻腔各壁，并伸入鼻道检查窦口及其附近粘膜，可精确判
断鼻腔粘膜、尤其是窦口及其附近粘膜的病理改变，包括
窦口形态、粘膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源 等。
5．鼻窦影像学检查 x线平片显示窦粘膜增厚，若有脓性 物积蓄，则可见窦腔密度增高，发生在上颌窦者可见液平 面。鼻窦CT扫描可更清楚显示鼻窦内的炎症性改变。 6．上颌窦穿刺冲洗 须在病人无发热和在抗生素控制下施 行。观察有无脓性分泌物，若有，应作细菌培养和药物敏 感试验，以利进一步治疗。
治疗
原则有三：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍； 控制感染和预防并发症。 1．全身治疗 ❖ 注意休息． ❖ 足量抗生素，及时控制感染，防止发生并发症或转为慢性。 明确致病菌者应选择敏感的抗生素，未能明确致病菌者可 选择广谱抗生素。
❖ 明确厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑。 ❖ 必要时全身给以抗变态反应药物。 ❖ 对邻近感染摘变如牙源性上颌窦炎成全身慢性疾病等应针