目录第一章肝脏疾病 (2)第一节原发性肝癌 (2)第二节继发性肝癌 (7)第三节肝海绵状血管瘤 (8)第四节细菌性肝脓肿 (9)第五节肝包虫病 (12)第六节先天性肝囊肿 (13)第七节肝外伤 (14)第二章胆道疾病 (20)第一节先天性胆道疾病 (20)第二节胆石病 (24)第三节胆道感染 (30)第四节胆道肿瘤 (36)第五节其他胆道疾病 (41)第三章胰腺疾病 (45)第一节胰腺炎症 (45)第二节胰腺囊性病变 (52)第三节胰瘘 (54)第四节胰腺肿瘤 (56)第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)第四章脾脏疾病 (63)第一节外伤性脾破裂 (63)第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)第三节脾囊肿 (66)第四节脾脏肿瘤 (67)第五节脾脓肿 (68)第五章门静脉高压症 (70)第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (76)第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)第四节胆道镜 (82)第七章肝脏移植 (86)第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40～50岁，男女发病比例为2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统改变。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的表现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2. 辅助检查1）实验室检查：（1）肝功能：多呈慢性肝功损害表现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊断肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP肝癌诊断标准是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP由低浓度逐渐升高，持续不降；③AFP在中等水平200µg/L持续8周，阳性率70%左右。
（3）HBsAg多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径2cm或更小的病变。
（2）CT检查：可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
碘油CT可提高小肝癌的诊断率。
（3）MRI：对与血管瘤的鉴别诊断优于CT,可行肝静脉、门静脉、下腔静脉及胆道重建成像，显示这些管腔内有无癌栓。
（4）PET：该检查在肝癌和肝局限性增生、肝转移癌的鉴别中仍有一定的困难。
（5）肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，结合AFP检测的阳性结果，常用于小肝癌的诊断，尤其是定位诊断。
3) 其他检查：（1）穿刺行针吸细胞学检查：有确定诊断的意义，常在B声或CT引导下进行。
适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。
（2）电视腹腔镜检查或剖腹探查。
3. 鉴别诊断1）肝硬化：病程发展缓慢。
超声波检查，血清AFP测定，有助于鉴别。
2）肝局灶性结节增生：鉴别困难，病史、CT和MRI对鉴别诊断有帮助，必要时行肝穿刺针吸细胞学检查或剖腹探查。
3）继发性肝癌。
4）肝海绵状血管瘤、肝腺瘤。
5）肝脓肿。
6）肝包虫病。
7）肝癌自发破裂出血应与其他腹腔内出血鉴别。
8）毗邻器官如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
【并发症】肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染等。
三、分型1．按大体病理形态分为3型1）结节型。
2）巨块型。
3）弥漫型。
2．按肿瘤大小分为：1）微小肝癌：直径≤2cm。
2）小肝癌：直径＞2cm, ≤5cm。
3）大肝癌：直径＞5cm，≤10cm。
4）巨大肝癌：直径＞10cm。
3．原发性肝癌的组织病理分型：1）肝细胞型：最多见，是由肝细胞发生的癌。
2）胆管细胞型：较少见，是由肝内胆管细胞发生的癌。
3）混合型：最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构。
【分期】国际TNM分期(国际抗癌联盟和美国癌症联合会，1997)：1）Ⅰ期：T1N0M0。
2）Ⅱ期：T2N0M0。
3）ⅢA期：T3N0M0。
4) ⅢB期：T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0。
5) ⅣA期：T4N0M0, T4N1M0。
6）ⅣB期：任何T,任何N, M1。
T-原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定。
T0：没有原发肿瘤证据。
T1：单发肿瘤的最大直径≤2cm,无血管侵犯。
T2：单发肿瘤的最大直径≤2 cm，有血管侵犯，或单发肿瘤直径＞2cm,无血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，最大直径＜2cm，无血管侵犯。
T3：单发肿瘤直径＞2cm,有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶，直径＜2cm，有血管侵犯，或多发肿瘤限于一叶,任何一个最大直径＞2cm，有或无血管侵犯。
T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉大分支。
N-区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：有区域淋巴结转移。
M-远处转移M0无远处转移。
M1有远处转移。
四、治疗1．非手术治疗1）化疗：目前常用药物为：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，但疗效逊于肝动脉和（或）门静脉置泵(储药器)化疗，且毒副作用大，已较少使用。
也可行栓塞化疗。
2）放射治疗：对于一般情况较好、肝功能尚好，不伴有肝硬化、黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿局限，尚无远处转移而又不适宜手术或术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
3）生物治疗：主要是免疫治疗。
常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胸腺肽、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等。
4）中医中药治疗：采取辩证施治、攻补兼施的方法。
为其它疗法的补充。
2．手术治疗1) 手术切除(1) 手术适应证：病人情况良好，无严重心、肺、肾功能损害或障碍；肝功能（Child）分级属A～B级；无广泛肝外转移者；肿瘤局限，有切除的可能或尚能行姑息性外科治疗者。
(2) 手术禁忌证：有严重心、肺、肾功能障碍，无法耐受手术者；肝功能失代偿，有明显黄疸、腹水者；有广泛肝外转移性肿瘤。
(3) 术前准备：全面检查心、肺、肾功能。
常规胸片和食管吞钡检查,了解肺内有无转移和胃底食管静脉曲张情况。
补充葡萄糖，维生素K等，增加肝脏的储备和耐受手术切除的能力。
对ALT异常超过正常两倍以上者应延长术前保肝治疗时间。
(4) 手术切除方法：规则性切除包括肝段切除、联合肝段切除、肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除，不规则切除包括肿瘤剜出术、楔形切除术。
肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%,否则不易代偿。
小肝癌可距肿瘤2cm处行根治性局部肝切除术。
(5) 术后并发症：出血，肝功能衰竭，胸腔积液，膈下脓肿，上消化道出血，切口感染，切口裂开。
2) 肝动脉或门静脉插管化疗：经手术探查发现肿瘤已不能切除者；或做为肿瘤姑息切除的后续治疗，可经胃网膜右动（静）脉或胃右动（静）脉作肝动脉（或门静脉）插管化疗。
3）肝动脉栓塞化疗(TACE):经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗。
可以反复多次施行。
4) 集束电极射频治疗、冷冻、微波治疗等。
5) 局部无水酒精注射疗法：在B超、CT引导下经皮穿刺注射无水酒精。
适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。
一般需重复数次。
6）肝移植（参阅第六章）。
附：射频消融治疗随着影象学和肿瘤生物学的研究和发展，近年在影象学引导下的肿瘤导向治疗得以迅速发展和普及，如超声引导下的酒精注射、微波、射频（Radio-frequency，RF）消融等。
其中射频消融治疗,由于射频发生装置及其电极的改进，使肿瘤的一次性毁损体积更大,对周围正常组织的损伤更小,可多点位同时治疗,大大地缩短了疗程,提高了疗效,减轻了患者的痛苦。
【适应证】不宜手术或各种原因未能手术切除者。
不愿手术或术后复发的小肝癌。
肝癌切除后有残存的小结节。
位于第一、第二肝门区或靠近下腔静脉的小肝癌。
TACE治疗效果欠佳者。
大肝癌肝功能正常,无黄疸及腹水者，配合肝动脉化疗栓塞疗效更佳。
转移性小肝癌，病灶不超过三个。
不愿接受手术治疗的肝血管瘤患者。
【禁忌证】重度黄疸及腹水者。
严重肝肾功能损害者。
巨大肝癌及弥漫性肝癌患者。
持续性发热及恶液质病人及伴有出血性疾病的病人。
安放心脏起搏器者。
孕妇。
【术前准备】1. 血常规、肝肾功能、凝血三项、胸片、心电图（注意有无高血压、心脏病、有无血液系统疾病病史）。
2. 术前告知，谈话签字。
3. 术前用药术前半小时肌注度冷丁50mg,非那根25mg。
4. 术前建立静脉输液通路。
【技术要点】主要三种方法进行射频消融：1. 超声或CT引导下经皮穿刺射频消融。
2. 腹腔镜射频消融。
3. 开腹射频消融。
临床最常采用超声或CT引导下经皮穿刺射频治疗，这是一种微创技术,术前作B超、CT、MRI等精确定位。
在局麻或硬膜外麻下,局部皮肤切0.5～1.0cm之小切口,在超声或CT 引导下经皮穿刺将一枚呈伞形分布的多极射频针插入肝癌瘤体内,并注意避开胆囊、大胆管及血管、胃肠,以免损伤;由于温度迅速升高,蛋白质凝固,在针尖周围形成碳化,导电性下降,阻抗迅速升高,治疗范围下降,因而射频的能量应由小到大序贯治疗,开始能量为20～30w, 每分钟升高10w,升高至90w时维持治疗,持续治疗后组织发生凝固坏死,阻抗则升高,计算机控制功率自动降低,阻抗升至最高,功率则降至最低,说明组织已彻底固化消融,即完成1次治疗。
【术后处理】严密观察生命体征。
避免剧烈活动。
抗感染、止血、护肝治疗。
【并发症及其处理】1. 发热是较常见的并发症,多发生在较大的肿瘤，抗感染对症处理。
1) 吸收热。
2) 感染热：一般体温在38℃左右,亦有达39℃以上。
2. 疼痛与消融刺激有关,在靠近肝表面尤其是靠近膈肌的肿瘤治疗时会引起明显的疼痛,并向右肩部放射,有时可持续数日，一般需对症处理。
3. 肝功能损害主要是因肝脏组织毁损所致。
4．胆心反射是RFA治疗中常见并发症之一，术中用心电监护可及时发现，应即刻静注阿托品等药物救治。
