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・综 述・急性心肌梗死溶栓和抗凝治疗的现状及存在的问题邵 忠① 张 炎① 王树春② 近年来急性心肌梗死(AM I)的治疗有了很大进展,但在目前治疗中仍存在许多问题。
下面简要介绍AM I溶栓和抗血小板、抗凝治疗的现状及存在的问题。
1 溶栓问题1980年溶栓治疗发展的初期主张首选冠状动脉内注射给药,将溶栓药直接注入被堵塞的冠状动脉,与血栓接触而使之溶解,其冠脉再通率较静脉给药高。
近年则认为冠脉给药比较费时,不利于争取最早的灌注,加之不是所有的医院都具备这样的条件,也不能普遍使用,因此倾向于首选极早静脉给药治疗[1]。
AM I应尽快溶栓,这已无争议。
从溶栓时间上看,1小时为黄金时间,2小时为最佳时间,6小时为规定溶栓治疗时间窗,6～12小时为延迟溶栓,超过12小时溶栓弊大于利。
如能在起病6小时内溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2小时内溶栓,则可降低病死率50%。
所以,应积极缩短患者入院后至开始溶栓的时间,患者一旦送入医院,应立即开始治疗,并提倡入院前溶栓。
据最近的GU STO21报道[2],尽早溶栓的疗效是肯定的,但能在起病后2小时内溶栓的仅占总例数的27%,入院后能在1小时内溶栓者仅占40%。
所以,目前溶栓时间的延误是严重的,急待改进。
溶栓制剂及其剂量目前还有争议。
链激酶(SK)国外应用较广,有研究一次用300万U和150万U比较,前者的相关梗死血管开通率为8116%,后者为6013%,P<0105[3]。
此后,T heisis 等随机研究,指出大剂量组无更多的出血并发症,300万U的SK用1小时滴完,看来是安全的[4]。
尿激酶(U K),此药目前我国应用最多最广,我国“八五”攻关课题用U K溶栓应用212万U kg和310万U kg,两组的开通率分别为6713%和6718%,4周病死率和出血并发症两组也均相似。
现在看来,这两种剂量可能均属一般剂量,差别不大。
国外用药剂量尚未标准化,认为可用2U的U K相当于1U的SK来换算。
中药溶栓和西药抗凝溶栓疗效对比观察引言中药溶栓和西药抗凝溶栓疗效是医学领域一个备受关注的话题。
随着现代医学的不断发展，越来越多的患者选择中药溶栓或者西药抗凝溶栓作为血栓疾病治疗的方法。
优劣之争不断，人们对于中药溶栓和西药抗凝溶栓的疗效和安全性有很多疑问。
本文将就中药溶栓和西药抗凝溶栓进行对比观察，旨在探讨二者在治疗血栓疾病中的差异。
中药溶栓中药溶栓，顾名思义，是通过中药的药理作用溶解体内的血栓。
中药溶栓源远流长，在我国医学文化中有着悠久的历史。
中药溶栓以其独特的优点和特性成为了许多患者选择的治疗方式。
首先，中药溶栓作为一种自然疗法，其溶栓效果温和而非侵入性。
中药通过对人体的调理和药理作用，能够刺激体内的纤溶酶系统，促进血栓的溶解，从而达到治疗的效果。
相比之下，西药抗凝溶栓则需要通过人工合成的药物作用于体内。
其次，中药溶栓是一种综合治疗，具有调理全身，改善体质的功能。
中药治疗强调整体观察和综合分析，通过诊断全身病理，对症治疗，不仅仅解决表面症状，还可以调整整个人体环境，提高免疫力。
而西药抗凝溶栓则只针对特定的血栓病症状进行治疗，对于患者的整体健康没有太大影响。
再者，中药溶栓在药物来源上有着自然植物等多样性。
草本、动物、矿物等多种药材都可以作为中药溶栓的来源，不仅丰富了中药的种类，也为溶栓治疗提供了更多的选择。
而西药抗凝溶栓则主要以化学合成的药物为主，种类相对较少。
西药抗凝溶栓西药抗凝溶栓则是目前临床上较为常见的治疗血栓疾病的方法，具有较高的溶栓效果和治疗成功率。
首先，西药抗凝溶栓是经过临床验证的治疗方法。
临床试验的结果表明，许多西药抗凝溶栓药物如阿司匹林和华法林等，在溶栓的效果上具有显著的优势。
这些药物通过抑制血小板的聚集和凝血酶的生成，从而有效地预防和治疗血栓形成。
其次，西药抗凝溶栓具有精确性和可控性。
西药治疗通过调整药物的剂量和时间，可以精确地抑制体内的凝血反应，达到溶解血栓的效果。
相比之下，中药溶栓的效果较为缓慢，需要较长的时间进行疗程。
孔等，在PDT手术中很少出现类似的并发症。
3 讨论在急诊工作中，对于开放气道，建立呼吸通路是抢救病人的第一步，也是最为关键的步骤。
我院的医护人员虽都掌握了急诊气管插管的技术，但面对喉头梗阻、下呼吸道痰液堵塞、颈椎外伤、上呼吸道畸形等病患，气管插管往往无法及时解决病人窒息的问题，丧失了宝贵的抢救时间[2]。
而PDT作为针对ICU重症患者的气管切开手术的应用有如下几个优点：①操作时间短，通过研究发现PDT的操作从切皮到气管套管置入平均需10min，而常规气管切开术的手术时间为30min～40min，减少了操作时间，也减少了病人的痛苦。
②切口小，对软组织的分离少，并发症轻微，感染发生率低，愈合快。
③操作简单。
所需要的设备简单，只要能掌握正规的气管切开技术就能够独立完成手术过程[3]。
④拔出气管套后切口愈合快，皮肤瘢痕小，患者及家属容易于接受。
⑤出血、皮下血肿、气道损伤和窒息等并发症少。
近年来有学者使用纤维支气管镜引导下PDT变得更安全、有效。
从技术操作角度来分析，经皮气管切开术（PDT）中，气管前壁是钝性分离，所以在旋转放入气管切开导管时就不容易损伤到导管气囊，而传统的气管切开术在对气管软骨环切断后会留下锋利断面，导管气囊划破的机会将大幅增加而需更换气管导管，从而增加了ICU病人的生理干扰[4]。
而PDT在皮下及颈前肌不过分游离，微小的手术刺激和良好的气管内表面麻醉，病人在术中烦躁乱动病例较少，皮下气肿发生率也很低[5]。
通常情况下血小板减少被认为是气管切开术的禁忌症，但是，血小板减少在ICU病人中比较常见，在Kluge等人的研究表明在ICU里借助支气管镜的引导进行经皮气管切开术对重度血小板病人也是适用的[6]。
研究结果表明，PDT在临床表现上更具有安全性，操作简单，时间短，切口小、切口愈合快、出血量少、并发症低等优点，与邹其银[7]的结果一致。
是建立稳定有效的人工气道，对于重症患者的手术，安全的建立人工气道的最可靠的方法。
肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则肺栓塞是一种严重的疾病，它发生在肺动脉或其分支的血管内形成血栓，导致肺动脉血流阻塞。
肺栓塞的急救药品主要包括抗凝剂和溶栓剂。
本文将介绍肺栓塞急救药品抗凝剂和溶栓剂的应用原则，并讨论其在临床实践中的重要性。
一、肺栓塞急救药品抗凝剂的应用原则抗凝剂是通过阻止血液凝结来减少血栓形成的药物。
在肺栓塞的急救过程中，抗凝剂能够帮助阻止现有血栓的进一步扩张，并预防新的血栓形成。
以下是抗凝剂在肺栓塞急救中的应用原则：1. 选用适当的抗凝剂：常用的抗凝剂包括低分子肝素、华法林和直接口服抗凝剂（DOACs）。
根据患者的具体情况（如年龄、肾功能、出血风险等），医生会选择合适的抗凝剂进行治疗。
2. 进行有效的抗凝治疗：抗凝治疗通常需要在医院的监护下进行。
在开始抗凝治疗前，医生会评估患者的出血风险，并对治疗效果进行监测。
通过合理调整抗凝剂的剂量，可以达到抗凝治疗的最佳效果。
3. 预防抗凝剂的并发症：抗凝剂使用过程中可能会出现出血等不良反应。
医生需要密切监测患者的出血情况，并采取相应的措施以预防并发症的发生。
二、肺栓塞急救药品溶栓剂的应用原则溶栓剂是通过溶解血栓来恢复肺动脉血流的药物。
在肺栓塞的急救过程中，溶栓剂能够快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
以下是溶栓剂在肺栓塞急救中的应用原则：1. 选择合适的溶栓剂：常用的溶栓剂包括组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶和舒泼他汀。
医生会根据患者的病情和临床经验选择合适的溶栓剂进行治疗。
2. 谨慎使用溶栓剂：溶栓剂具有明显的溶栓作用，但同时也会增加出血的风险。
因此，在使用溶栓剂前，医生需要评估患者的出血风险，并综合考虑潜在的利弊。
3. 监测治疗效果：溶栓治疗的效果通常可以通过检查患者的临床症状和影像学表现来评估。
医生需要密切监测患者的病情，并及时调整治疗方案。
三、抗凝剂和溶栓剂在肺栓塞急救中的应用重要性肺栓塞是一种严重的疾病，如果不及时进行急救治疗，可能会导致患者的生命危险。
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理背景肺栓塞（PE）是一种常见的心血管病，是因为血栓或脂肪栓子堵塞肺动脉或其分支引起的。
急性肺栓塞患者常常需要进行溶栓抗凝治疗来减轻症状和防止复发。
随着溶栓抗凝技术的推广和进步，越来越多的患者可以获得及时有效的治疗，但这种治疗也存在一定的风险，需要特别注意护理。
溶栓抗凝治疗的常用药物目前常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）、alteplase等。
抗凝剂主要包括华法林、肝素和低分子肝素等。
治疗前准备在进行溶栓抗凝治疗之前，需要对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、心电图、血常规、凝血功能检查等。
此外，应检查肝肾功能、血糖、血脂、B型钠尿肽等指标。
对于不同类别的患者，评估和治疗方案也不尽相同。
例如，对于孕妇和老年人，需要格外小心，而对于存在出血风险的患者，则需要慎重考虑使用抗凝药物。
进入治疗前还需要进行必要的准备，如静脉通道建立、心率、呼吸、血压等监测，特别是使用rt-PA的患者需要有一个快速的血栓止血措施准备。
对于溶栓前获得的绿色通道非常重要。
如果患者出现出血，则应立即停用溶栓药物。
治疗过程中的护理进入治疗过程中，对患者的护理需要格外谨慎。
以下是一些需要注意的方面：一、24小时内的护理1.密切监测生命体征：对于急性肺栓塞的患者，进行溶栓治疗重要的是密切监测患者的生命体征情况，特别是心率、呼吸、血压、脉搏等参数，如果发现有不良反应，则需要立即采取措施停止治疗，并及时通知医生。
2.监测出血情况：溶栓抗凝治疗的患者可能会出现出血现象，监测出血情况极其重要。
护士应定时观察患者的凝血系统状态，包括凝血因子、PT、APTT、纤维蛋白原、平均血小板体积等指标。
同时应询问患者排便情况，查看尿液、痰液及呕吐物等是否存在血迹。
3.应用相应的药物：根据患者的情况和医生的嘱咐，护士需要帮助患者正确使用相关药物，如止血药、洗胃药、肝素抗凝等药物。
4.神经系统的观察：应该观察患者的神经系统表现，了解各项神经功能，以及患者家属的心理状态，并不断进行沟通和引导。
五、抗凝剂和溶栓药物血液凝固是体内的一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使溶解的纤维蛋白变成稳定难溶的纤维蛋白（血纤维），同时出现血小板粘附、聚集，从而形成血栓。
体内又同时存着抗凝物质和纤维蛋白溶解系统。
在生理状态下，血凝、抗凝和纤维蛋白溶解相互平衡，既有效地防止了出血，又保持了血管内血流的畅通性。
血栓形成与栓塞是血管内介入诊疗技术的重要并发症，因此必须应用抗凝剂和抗血小板凝集药物预防血栓形成。
对于已形成的血栓，可用溶栓药进行溶栓治疗。
（一）抗凝剂1．肝素肝素是临床介入治疗中最常使用的一种抗凝剂，它属于粘多糖，含有长短不一直链的阴离子，主要是由硫酸葡萄糖胺、硫酸艾杜糖醛酸及葡萄糖醛酸交替连接而成的多聚体。
平均分子量约为20000左右，带大量负电荷。
肝素在体内或体外均有抗凝作用，对凝血过程的每一步骤几乎都有抑制作用。
其抗凝原理在于肝素能激活血浆中正常成分抗凝血酶Ⅲ，促进和加速抗凝血酶Ⅲ中和、灭活凝血酶Ⅱa、X a、Ⅻ、激汰释放酶、Ⅺa和Ⅸa等各种蛋白水解酶性凝血因子，从而阻止血液凝固。
肝素在肝内被破坏，其生物半衰期有剂量依赖性。
常用剂量下，静脉注射的生物半衰期为1-2小时。
应用肝素时，特别是大剂量使用中，应经常测定凝血时间或部分凝血激活酶时间（PTT），作为调节剂量的指标，使PTT维持在正常值的1.5倍之内为宜。
如发生严重出血，应立即停药，并缓慢地经静脉注射肝素的特殊解毒剂—鱼精蛋白。
后者含有较多的精氨酸残基．具有强碱性，可同酸性肝素形成稳定的复合物，使肝素失去活性。
鱼精蛋白的剂量与最后一次肝素使用量相同，1mg肝素用1mg鱼精蛋白。
诊断性血管造影时，需不需要全身肝素化，肝素化的剂量大小以及导管等器械是否用肝素盐水冲洗，肝素含量是多少等等问题，文献并无统一意见。
一般用团注行全身肝素化的比例率很少，冲洗液中肝素含量为0-12000U/L。
在非离子型造影剂中混合肝素者只占11％，平均剂量为5U/m1。
对于凝血机制正常者，在诊断性血管造影中有必要采取以下措施：若导管、导丝在血管内停留时间超过15分钟以上，应全身低剂量肝素化，即通过导管团注3000-4000单位肝素；导管内腔应保持肝素盐水，以防止凝血，一般剂量为1-5U/m1生理盐水；用非离子型造影剂时，更应注意抗凝，或在造影剂中混合肝素，因为非离子型造影剂无抗凝作用；凡进入血管内的导管、导丝、扩张器等均应先用肝素盐水冲洗。
球囊血管成形术前，经导管团注射0.5-1.0ml/kg或5000-6000单位肝素。
如遇血管痉挛，可加大肝素用量，因肝素也有一定的抗痉挛作用。
球囊成形术后若出现内膜严重撕裂、远端发生栓塞或成形术部位局部血流差，除经导管作局部注射肝素外，可行静脉灌注肝素1000-10000U/h。
肝素除在引起出血、血肿、穿刺部位压迫时延长外，约1%-8％(有的报道为5-15％)的病人在使用肝素治疗后出现血小板减少。
后者多见于使用肝素时间较长者，但文献也有报道仅用一次肝素涂层肺动脉导管的病例。
发生的原因可能同肝素相关的抗血小板抗体有关。
有些病例同时出现了血栓形成，由血小板-纤维蛋白聚集构成。
肝素治疗到栓子出现的期间约为5-15天，因此有必要注视这种肝素诱发的血小板减少。
2．阿斯匹林介入性血管造影中使用阿斯匹林是利用其抗血小板凝聚的性能。
血小板具有粘附、聚集和释放生物活性物质等重要生理功能，是血栓形成过程中的决定性因素。
正常情况下，血管壁存在前列腺环素，防止了血小板的粘附、聚集。
当血管内皮受损，或血小板接触到外源性物质时，血小板被激活，释放出花生四烯酸，在环氧化酶的作用下，生成具有使血小板粘附、聚集和血管强烈收缩作用的血栓素TXA2，促使血栓形成。
阿斯匹林与消炎痛能抑制环氧化酶，阻止或减少血栓素A2的生成，从而防止血小板粘附、聚集。
因此阿斯匹林现已常规地用于预防和治疗血栓形成。
阿斯匹林的剂量尚无一个理想方案，从婴儿剂量到成人剂量（100-900mg）均可能有效，一些学者推崇小剂量（100-150mg）。
服用期限也无定论，一般从血管形成术前24小时开始至PTA后3-6个月。
3．华法林该药属双香豆素衍生物，能和维生素K竞争性地与肝脏有关的酶蛋白结合，阻碍维生素K的利用而抗凝。
介入放射学主要用于治疗血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成发展，溶栓治疗术后、球囊扩张术后、留置金属支架术后的抗凝治疗。
口服、肌注、静注均可，效果相同，最常用为口服。
用药后12-18小时即可出现凝血酶原时间延长，作用可持续4-5日。
常用剂量：一般可每3日给药1次，成人首剂为15-20mg，次日5-10mg，3日后即可维持2.5-5mg/d。
4．潘生丁潘生丁为抗血小板凝聚药，其机制为增多血小板内环磷酸腺苷，抑制二磷酸腺苷，从而阻止血小板粘附、聚集。
可应用于预防血栓形成。
与阿斯匹林合用可增强抗血小板凝聚的功效。
5．低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐的分子量为20000-40000，它可降低血液粘度。
分子吸粘在红细胞、血小板和血管内膜表面，防止红细胞、血小板的聚集和粘附，从而阻止血栓形成。
血管球囊成形术后常与阿斯匹林、潘生丁等联用，以防止急性血小板粘附与聚集。
（二）溶栓药物血栓栓塞性疾病是心脑血管病致死和致残的主要原因之一，溶栓药物的应用彻底改革了急性心、脑梗死病人的治疗。
医务人员最先使用链激酶静点治疗早期急性心肌梗死，确立了溶栓药的地位。
随着介入溶栓治疗的广泛开展，溶栓药己成为急性心、脑梗死的常规治疗药，也是其它血栓栓塞性疾病的常用药。
到目前为止，溶栓药的发展和开发大致经历了三代：第一代：始用于六十年代，包括链激酶（SK）和尿激酶（UK），虽然它们的溶栓作用较强，但缺乏纤维蛋白特异性，易造成严重的出血反应。
此外，药物的半衰期较短，SK还对人体有抗原性，易引起过敏反应。
1．链激酶（SK）1933年从β溶血性链球菌的培养滤液中发现了具有溶解凝血块作用的成分，并将其命名为链激酶。
其分子量为45000-48000，1个单位SK相当于0.01μg蛋白质，其半衰期约30分钟。
此酶为纤维蛋白溶解剂。
它本身无酶的活性，不直接激活纤维酶原，而是通过形成1:1的链激酶纤维蛋白溶酶原复合物裂解其560精氨酸及56l领氨酸肽键．形成纤溶酶，水解已形成的纤维蛋白。
大剂量链激酶可被吸附和渗透到新鲜血块中，使血块从内部开始崩解，从而起到溶解血栓的作用。
与此同时SK纤溶酶原复合物也缓慢地裂解，转变成SK纤溶酶复合物，纤溶酶和SK纤溶酶复合物都是纤溶酶原的强活化剂。
而血浆内的纤溶酶原被激活后，可引起短暂的高纤溶酶血症，耗竭血液循环中的α2-抗纤溶酶，降解血浆的凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等。
其后果是产生全身性溶栓及抗凝状态。
因此SK属液相纤溶，对血块选择性差，常易出现出血副作用。
人体因常受链球菌感染，体内常有抗体存在，使用前必须先用先导剂量中和抗体，美国确定为25万单位，可中和90％的抗体。
治疗剂量尚无统一标准，各作者差异很大，各个部位的剂量也有所不同。
周围血管局部溶栓可以低至5000-10000U/h，冠状动脉局部溶栓可高至1500-4000U/min。
一般主张使用高剂量，但要注意防止出血并发症的发生。
链激酶具有抗原性，可以引起发热甚至严重过敏反应如过敏性休克等。
2．尿激酶（UK）1951年由Wiuiams发现。
尿激酶也是纤维蛋白溶解剂，是从尿中分离出的高分子丝氨酸蛋白酶，与SK一样对纤维蛋白原是非选择性的，可直接活化纤溶酶，转化为纤维蛋白溶酶原，使纤溶酶原中的精氨酸、颉氨酸化学键断裂转变为纤溶酶，使纤维蛋白水解。
UK制品中含有高分子量UK（54000）及低分子量UK（33000），后者激活全身性纤溶的作用较对激活纤维蛋白上的纤溶酶原强，易引起出血。
UK半衰期为14分钟左右。
其优点是对新鲜血栓溶解迅速，对纤维蛋白原特异结合作用，对人体无抗原性。
可用于具有高度抗链球菌抗体的病人。
局部溶栓时多应用高剂量，开始先用25000U，接着以4000 U/min的速度灌注2小时，随着血栓的溶解，把剂量降为l000-2000 U/min，直至血流恢复。
链激酶、尿激酶的严重并发症为出血，常见于颅内、胃肠道和插管部位。
严重出血时可注射特殊解毒剂对羧基苄胺。
出血性疾患、严重高血压患者等禁用。
也不宜同时使用抗凝药、抗血小板聚集药。
第二代：包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂尿激原（scu-PA）和对-甲氧苯甲酚纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）等，其溶栓效果优于第一代，并具有一定程度的纤维蛋白特异性，减轻了出血副作用。
此外，葡激酶正进入临床试用阶段。
1．组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）是存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶，l985年Pennien等从人的黑色素瘤细胞培养液中，通过DNA重组技术生产出大量的t-PA，分子量为66000-72000，半衰期为6-8分钟，t-PA的结构中有两个K结构，尤其是K2对纤维蛋白血栓有特异的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，过多的纤溶酶则被血浆中的α2-抗纤溶酶等抑制。
t-PA的这种“血凝块特异性”溶栓很少产生全身纤溶状态，也不会产生全身抗凝状态，故静脉给药也会起作用。
这一特点是它与UK、SK的根本区别。
t-PA无抗原性，半衰期短，临床上需大量持续给药，亦易引起出血。
它的再闭塞率较高。
2．乙酰化纤溶酶原链激酶活性剂复合物（APSAC）纤溶酶原结构中有5个环饼状结构（K结构），能结合在纤维蛋白的赖氨酸结合部位。
第一个K结构对纤维蛋白的亲和力最强，为了提高SK对纤维蛋白的亲和力，可用化学方法将SK与纤溶酶原连接起来，成为复合物，以增强SK的溶栓特异性。
APSAC不具活性，注入体内后，它选择性地与纤维蛋白结合；通过去乙酰化与纤溶酶原上的赖氨酸结合点形成复合物，渗入血块纤维蛋白表面，产生纤溶酶，发挥局部溶栓作用，而不导致全身纤溶亢进。
APSAC半衰期长，为60分钟，对纤维蛋白有亲和力，溶解纤维蛋白的作用较强，优于SK，缺点是可被抗SK抗体所灭活，具有抗原性，可发生过敏反应。
3．单链尿激酶型纤溶酶原救活剂（scu-PA）存在于人尿液、血液及有些培养细胞的条件培养液中，现可用基因重组方法生产。
半衰期3-6分钟，无抗原性。
血浆中的scu-PA与一种保护性抑制呈结合状态，而血栓中的纤维蛋白能中和这种抑制剂，从面使scu-PA活化，激活纤溶酶原。
因此具有血栓选择性溶栓的特性，全身性纤溶作用小。
第三代：针对第一、二代药物的缺点如纤维蛋白特异性不高、出血倾向、体内半衰期短、使用剂量大等缺点，进行改造，以期开发出新型溶栓药。
现己有突变体型，嵌合型和导向型溶栓药，但均处于前期试验阶段。
1．t-PA和scu-PA的突变型人们对t-PA和scu-PA的分子结构进行改建制出多种突变体以提高其纤维蛋白亲和力，改善催化活动并延长其体内半衰期。
