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压疮发生危险因素评估量表
科别姓名住院号诊断
年龄性别入院日期年月日
Braden压疮危险因素评估表
项目1分2分3分4分得分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损
潮湿度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无法移动严重受损轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题
评分标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，﹤9分非常危险。
注：≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。
尊敬的病员家属：由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法，该病人目前压疮危险评估得分是分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知。
当前护理措施：（在□打√表示）
□正确使用预防压疮的用具：□气垫床□充水气囊□气垫圈□其它
□翻身一次/2h,避免局部受压，保持正确体位。
□保持皮肤清洁与干燥，避免局部皮肤刺激（如内衣柔软、透气，使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换）。
□注意全身营养，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
□规范操作，避免翻身时硬托动病人。
□其他
我们已给患者提供如上护理措施，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，请患者和家属重视，并参与压疮早期的各项护理，同时，我们将给患者提供最有效的护理，包括使用最先进的压疮护理用品，请您们正确理解并积极配合治疗，尽量减少压疮的发生或减轻压疮发生的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。
病人签字：
病人或家属签字：
与病员关系：
评估时间：。
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
手术压疮风险评估单姓名：性别：年龄：身高：体重：科室：住院号：麻醉方式：手术体位：手术名称：一、手术压疮风险因素量化评估（麻醉时间≤ 3 小时原则上不评估，特殊情况除外）术前评估项目评分细则得分1分2分3分4分分值麻醉时间>5h4-5 h3-4 h>3h麻醉方式全麻椎管内麻醉神经阻滞麻醉局麻手术体位俯卧、侧卧位或仰卧位//其他卧位≥ 2 h患者年龄≥ 70岁60-70 岁50-60 岁<50岁重度消瘦中度消瘦轻度消瘦正常体重指数（ BMI 体重BMI<16.0 或重度16.0<BMI<17.5 或中度17.5<BMI<18.5或18.5 — 23 2肥胖 BMI>40.0肥胖 28.0<BMI<40.0超 24.0<BMI<18.5.9 /KG÷身高 m）皮肤情况水肿、表皮擦伤弹性差干燥、红薄完好同时存在摩擦使用体位垫和牵引约/手术床单摩擦力和剪切力力、剪切力和冲束带平整柔软击力总分二、结论：1、依据手术压疮风险评估表评估，共7项评估，评分≤17分预示有手术压疮风险。
2、发生压疮的风险：□无□有三、压疮预防措施：□术前检查手术床及配件的完整性，直接接触身体的支架、腿架等垫上软棉垫。
□应用预防压疮垫、防压疮膜贴加强对受压部位的保护。
□保持床单位、手术巾单干燥、整洁，防止皮肤消毒液、冲洗液浸湿受压部位。
□摆放体位时注意动作协调、轻稳，保持体位垫与皮肤之间平顺、无皱折、无皮肤挤压。
不可用力拖、拉、拽、扯。
□约束带柔软、平滑、松紧适宜。
□术野铺巾前、手术缝皮后将室温调高，非手术野身体遮盖，冲洗液加温36-37 ℃输液加温等保暖措施。
□严密观察受压部位皮肤颜色，局部出现压红时，采取减压措施，促其消退，严格患者皮肤状况交接班。
□改变手术床高度或改变体位时，及时检查身体部位有无受压并及时解除。
□手术允许的条件下，尽可能活动患者身体局部。
Braden 压疮评分表评预计分标准评分内容评分1 分2 分3 分4 分1、感知能力完好受限大多半受限轻度受限无伤害2、湿润程度连续湿润常常湿润有时湿润稀有湿润3、活动能力卧床坐椅子有时步行常常步行4、挪动能力完好受限特别受限稍微受限不受限5、营养摄入能力特别差可能不足充分非富6、摩擦力和剪切力存在问题潜伏问题不存在问题一、压疮评分分级1.轻度危险：（ 15—16 分）2.中度危险：（13—14 分）3.高度危险：（≤ 12 分）二、压疮评分内容详细描绘1.感知能力：①完好受限：因为意识水平降落或用冷静药后或体表大多半痛觉能力受限所致对痛苦刺激无反响。
②大多半受限：对痛苦有反响，但只好用呻吟，浮躁不安表示，不可以用语言表达不舒坦或痛觉能力受损＞1/2 体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反响，但不可以老是用语言表达不舒坦，或有1-2 个肢体感觉痛苦或不舒坦的能力受损。
④无伤害：对指令性语言有反响，无感觉受损。
2.湿润程度①连续湿润：每次挪动或翻动病人时几乎老是看到皮肤被分泌物、尿液等浸润。
②特别湿润：皮肤屡次受潮，床单起码每班改换一次。
③有时湿润：皮肤有时湿润，要求额外改换床单大概每天一次。
④稀有湿润：皮肤往常是干的，床单按惯例时间改换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不可以步行活动，不可以耐受自己的体重或一定借助椅子或轮椅活动。
③有时步行：白日有时步行但距离特别短，需借助辅助设备或独立行走，大多半时间在床上或椅子上。
④常常步行：在白日清醒时室外步行每天起码 2 次，室内步行起码每 2 小时一次。
4.挪动能力：① 完好受限：在没有人帮助的状况下，病人完好不可以改变身体或四肢的地点。
② 特别受限：有时能稍微改变身体或四肢的地点，但不可以常常改变或独立地改变体位。
③ 稍微受限：只管不过稍微改变身体或四肢地点，但可常常挪动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且常常任意改变。
压疮安全身分评估表
床号：姓名：性别：年纪：
住院号：诊断：入院日期：
分值项目
1分2分3分4分
评估日期
感到完整受限异常受限轻度受限未受损
潮湿中断潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
运动力卧床轮椅偶然行走经常行走
移动力完整无法移动轻微受限轻度受限未受限
养分异常差可能缺少够足够异常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题
总评分
注：1518分：轻度安全;1214分：中度安全;1011分：高度安全;9分以下：极端安全
评分≤18分,患者有产生压疮的安全,建议采纳预防措施 ;评分≤14分,每周评估一次
不免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是,□否
预防措施：
1.一般处理□：视病情准时变换体位 +保持床单元干净.湿润.平整+保
持皮肤干净湿润+严厉交代班,具体不雅察记载皮肤情形.
2.二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施.
3.其它措施：
应用解释：
1.压疮易患人群包含：患神经体系疾病者;老年人;肥胖者;身材虚弱.养
分不佳者;水肿者;痛苦悲伤病人;石膏固定病人;大小便掉禁病人;发烧病人;
应用沉着剂病人.
2.评分≤18分应填写《压疮安全身分评估表》,在响应栏内填写分值;评
分12分以下应填写《不免压疮申报与监控记载》,上报护理部.
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
压疮陈述与监控记载
不免压疮申报与监控记载。
上犹县人民医院科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因2. 骨盆骨折：□有□无3. 生命体征不稳定：□是□否4. 心力衰竭：□是□否5. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。
压疮危险评分表说明。
压疮危险因素评估推荐量表（Braden量表）
姓名: 性别: 年龄：科别：床位：住院号：
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况)、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动(牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变(皮肤干燥和过度潮湿，如大小便失禁、出汗、创面渗液)、使用镇痛药等。
评估护士：评估时间：年月日时
纸张16k。
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
Braden压疮危险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
1：评分标准：最高分23分，最低6分，得分越低发生压疮的危险性越高。
﹤18分，提示病人有发生压疮的危险，15—18分低度危险，13—14中度危险，10—12分高度危险，﹤9分非常危险。
2：评估频次：
首次风险评估由责任护士在患者入院时完成。
首次评估﹥18分，患者发生病情变化或手术后进行评估；
首次评分在13—18之间，采取相应的预防措施，每周评估1次，患者发生病情变化或手术及时评估。
首次评分在10—12之间，必须采取相应的预防措施，每3天评估1次，患者发生病情变化或手术及时评估。
首次评分﹤9分，必须采取相应的预防措施，每天评估1次，患者发生病情变化或手术及时评估。
患者一旦发生压疮，除采取相应的治疗、护理措施外，必须每班观察患者压疮部位皮肤或伤口情况详细记录于护理记录单。
附表1 手术室患者压疮危险因素评分表
备注：对于年龄＞50岁、手术时间＞3h、体重＞180kg或＜35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估
1 标准体重：身高(厘米)―105=体重(公斤)。
当体重低于（超过）标准体重的20%为轻度消瘦（肥胖）;当体重低于（超过）标准体重的30%为中度消瘦（肥胖）；当体重低于（超过）标准体重的40%为重度消瘦（肥胖）
2 受力点皮肤：手术体位摆放后实际着力点的皮肤状况其中，红斑指压不褪色
3术中施加的外力：术中调整手术床角度、方向以及复位、内固定的凿、锤、拉、压等施加的外作用力。
4特殊手术因素。
依据手术类型与急性压疮发生率、麻醉方式与压疮部位的关系，设3个条目作为附加评分，面部皮肤的判定采用主观评定法；控制性降压指成年人收缩压降至60~70mmHg、老年人降至80mmHg
5累计各条目总分，12分为高度危险，≥13分为非常危险。
分值越高，压疮风险越高，≥13分必须采取相应护理措
手术室压疮高危患者预防措施。
