慢性房颤导管消融技术操作技巧-陈建华

心房颤动导管消融治疗的策略(1)首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏董建增龙德勇刘小青方冬平郝蓬马长生概述房颤导管消融治疗的主要策略目前主要包括以下3种，即肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术。

肺静脉前庭（pulmonary vein antrun）指的是肺静脉开口和左心房体部之间的移行区域，其前壁基本上与肺静脉前壁重叠，而后壁则位于距离肺静脉开口0.5~1.5cm处的左心房后壁。

以上三种消融方法的主要区别见表1。

此外，以心房内的碎裂电位作为靶点的消融、以心外膜的神经节作为靶点的消融近来亦备受关注，但目前相关的报道尚少，尚未成为主流的房颤导管消融策略。

表1 房颤导管消融常用策略的比较注：PV=肺静脉；3D＝三维；ICE=心腔内超声第一节肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术主要包括“标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术”和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行“肺静脉开口环状消融电隔离术”两种方法，其中以前者最为常用。

用于指导肺静脉节段性消融的“标测”指的是肺静脉开口近端的环状标测，而所谓“节段性消融”指无需连续环状消融整根肺静脉的开口，而只需消融肺静脉开口部或开口近端的一个或若干个节段（segment）即可完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系。

用于标测指导下肺静脉节段性消融的能量包括射频、冷冻和超声等，其中以射频能量应用最多，研究最为深入。

由于单纯肺静脉电隔离术的临床效果尚不理想，对于阵发性房颤50%~70%之间，因此，对于伴有左心房增大的房颤、肺静脉电隔离后仍能诱发出持续时间>10min的房颤或者持续性房颤，目前较为一致的观点是在隔离完肺静脉之后再进行三尖瓣环峡部（三尖瓣环－下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环－左下肺静脉）和左心房顶部（双上肺静脉之间）的线性消融。

采用肺静脉隔离＋心房线性消融后，标测指导下肺静脉节段性消融电隔离术的临床效果可以达到80%以上，标测指导下肺静脉节段性消融术的发明得益于肺静脉环状标测电极的发明与应用。

心房起搏率占总心率的比例较低(62%),不能有效预防房颤的发作。

需将低限心房起搏频率增至80～90/m in,才能明显增加心房起搏百分比,有效地预防房颤的发作,但此频率有30%的患者难以耐受。

213　预防房颤的起搏治疗程序　预防房颤的起搏程序设计,其目的主要在于增加心房起搏的比例,以起搏来控制心房的电活动。

主要有5种预防房颤的起搏程序。

21311　动态心房超速起搏　动态心房超速抑制起搏,即用稍高于患者自身心率的相对低的频率,动态的超速起搏,使患者心房一直处于起搏器心房起搏的节律中,其心房起搏的比例>90%。

动态心房超速抑制起搏功能打开时,心房起搏频率稍高于自身心房频率,同时监测是否出现自身心房活动。

如在设定的时间(或心房活动次数)内,未监测到心房自身电活动,则以一定的方式,使心房起搏频率递减,直至出现自身心房活动后,再将心房起搏频率提高,再次进行超速起搏。

如在设定的时间内,探测到自身心房电活动,则自动将心房起搏频率提高,来超速抑制其心房自身的电活动。

ADOPT A研究证实,用动态心房超速抑制起搏,可减少30%房颤的发生。

21312　心房起搏预防短长周期现象　房性早搏可增加心房不应期的离散度,产生短长周期现象,而易引发房颤。

房早后较高频率的心房起搏,可以消除短长周期现象,减少其不应期离散度而预防房颤的发生。

例如,在探测到房性早搏或短阵房速后,心房起搏以房早前的窦性心动周期加上房早联律间期的平均值为起搏频率起搏心房;或以房早联律间期乘以设定的百分比常数(如125%),为房早后心房起搏频率,以后每次心房起搏频率均延长25%,直至设定的低限频率或感知自身心房电活动。

21313　房性早搏后的心房超速抑制起搏　预防房颤的起搏器,除有房早后消除短长周期的功能,还有房性早搏后的心房超速抑制起搏功能,也即在探测到房早后,心房起搏频率增快,直至程控最高心房起搏频率,连续起搏一定时间后心房起搏频率再平稳下降至低限频率带,这样可能能抑制异位兴奋灶的电活动,从而达到预防房颤的目的。

消融大头电极导管的使用消融大头电极导管的使用温控消融大头电极导管的使用温控消融大头电极导管可分为电阻监测型、温度监测型和电阻温度监测两用型消融导管。

医院所用的射频仪有一定的温度传感器设置：无温控射频仪：老式机器热敏电阻型射频仪： EPT，OSYPKA热电偶型射频仪：IBI，CORDIS，美敦力，北京，RADIONICS 热电偶和热敏电阻复合型射频仪：锦江在不同的位置选择不同弯形的大头导管1) 房室结折返心动过速 AVNRT对于大部分心脏，应使用MS弯（180o 中弯）消融 AVNRT ，但如果需要导管到达距离较远，可选用LC弯（270o 大弯）或LS弯（180o 大弯）。

2) 房室折返心动过速 AVRT (WPW)◎◎◎左侧旁道◎◎◎对于左侧旁道，最好是选用较小的弯形，如SC弯（270o 小弯）或SS弯（180o 小弯）。

但Daig 的加硬（XLS）和双向弯导管没有小弯，这两种导管只能选用MS弯（180o 中弯）或MC弯（270o 中弯）。

a) 左前至左后 Left Anterior to Posterior用逆行法在瓣环下消融左侧旁道，最好是选小弯导管，有经验的医生用中弯导管也可以做下来。

如果经房间隔并使用左侧Swartz 鞘，如果使用的是SL1或SL2，可选用MS弯（180o 中弯）大头；如果使用的是SL3或SL4，则不可选用MS弯（180o 中弯）大头，必须选MC弯（270o 中弯）大头，否则有心脏穿孔的危险。

b) 左后间隔 Left posteroseptal 可选用MS弯（180o 中弯）大头，但LC弯（270o 中弯）大头贴合更好。

◎◎◎右侧旁道◎◎◎对于右侧旁道，医生可用MS弯（180o 中弯）大头完成大部分位置的消融，对于右后旁道，有时需用LS弯（180o 大弯）大头导管；LS弯能伸得更远，对峡部是很有用的。

a) 右前至右隔前 Right Anterior to Anteroseptal最好选用SC弯（270o 小弯）大头。

提高房颤导管消融成功率的方法房颤导管消融是一种常见的治疗房颤的方法，通过导管在心脏内部进行消融，以恢复心脏的正常节律。

然而，房颤导管消融的成功率并不是百分之百，因此，提高房颤导管消融成功率成为临床医生关注的焦点。

本文将介绍一些可以提高房颤导管消融成功率的方法。

术前的准备十分重要。

在进行房颤导管消融手术前，医生需要对患者进行全面的评估。

这包括详细的病史询问、体格检查、心电图、超声心动图等检查。

通过对患者的全面评估，医生可以了解患者的具体情况，为手术提供指导。

此外，术前的准备还包括药物的停用和饮食的调整等。

术前准备的充分与否，直接影响手术的成功率。

手术操作的技术水平是影响房颤导管消融成功率的重要因素之一。

房颤导管消融是一种精细的操作，需要医生具备良好的解剖学知识和操作技能。

在手术过程中，医生需要准确地找到房颤的起源和传导路径，进行精确的消融。

因此，医生的技术水平是保证手术成功的关键。

不仅如此，手术时还需要密切监测患者的生命体征，及时处理可能出现的并发症。

术中的电生理检测对于提高房颤导管消融成功率也起到了重要的作用。

电生理检测可以帮助医生确定房颤的存在和类型，并指导导管消融的位置和范围。

通过电生理检测，医生可以准确地评估消融效果，及时调整消融策略。

因此，在房颤导管消融手术中，电生理检测是必不可少的环节，可以提高手术的成功率。

术后的护理同样重要。

房颤导管消融手术后，患者需要密切观察和护理。

术后的护理包括对患者生命体征的监测、药物的使用和饮食的调整等。

患者需要在医院内接受一段时间的观察，以确保手术的效果和安全。

除了上述方法，还有一些辅助治疗可以提高房颤导管消融成功率。

比如，药物治疗可以用于控制房颤的发作和维持窦性心律。

通过药物治疗，可以减少房颤导管消融的风险，并提高手术的成功率。

此外，一些新的技术和设备也可以辅助房颤导管消融手术，例如三维心脏造影和导管冷冻技术等。

这些新技术的应用可以提高手术的准确性和安全性。

心房颤动的导管消融术操作技术规范心房颤动是一种较为常见的心律失常疾病，可以通过导管消融术来进行治疗。

导管消融术是一种通过导管进入心脏进行治疗的微创手术，可以破坏心房内产生心房颤动所需的传导通路，从而恢复正常的心脏节律。

以下将介绍心房颤动导管消融术的操作技术规范。

1.术前准备：在进行导管消融术之前，应通过各项检查明确患者的病情和病因。

患者需要进行心电图、超声心动图、X线透视以及必要的血液检查等。

2.麻醉：导管消融术可以采用各种麻醉方法，包括全身麻醉和局部麻醉。

一般情况下，全身麻醉适用于年轻患者，而局部麻醉适用于年龄较大或有严重合并症的患者。

3.设备准备：术前需要准备好导管消融术所需的设备，包括射频消融导管、三维心脏成像系统、电生理监测设备等。

确保设备的正常运行和消毒，以避免交叉感染。

4.心电图定位：通过心电图和三维心脏成像系统，可以准确定位心脏的解剖结构，包括心腔、心房内的结构，以及心房颤动的传导通路。

这一步骤非常重要，需要仔细检查和标记。

5.穿刺导丝：在腹股沟或锁骨下静脉穿刺处插入导丝，并通过插入导管的方式将导丝转送至心脏。

在导丝的引导下，导管可以顺利进入心房。

6.导管定位：通过导管和三维心脏成像系统，可以准确定位导管的位置，确保导管在适当的位置进行消融。

在定位过程中要注意细心和谨慎，避免误伤周围组织。

7.射频消融：在确认导管位置准确后，通过导管进行射频消融。

射频消融是一种通过高温射频能量破坏心脏组织的方法，可以破坏心房颤动所需的传导通路。

在进行射频消融时，要注意控制射频能量的大小和消融的时间，避免对周围组织造成不必要的损伤。

8.术后观察：在消融术结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电图、超声心动图等，以评估手术效果。

术后患者需要密切关注有无并发症，并根据医生的建议进行相应的药物治疗和康复。

总之，心房颤动导管消融术是一种安全有效的治疗方法，但在操作过程中需要遵循严格的技术规范。

术者需要具备丰富的解剖学和电生理学知识，并熟练掌握相关的操作技术。

房颤的导管射频融化术前和术后留意事项之杨若古兰创作心房哆嗦（房颤）是一种十分罕见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴随焦虑.房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注感化，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不调和收缩还导致血液在心房内淤滞，易构成血栓，从而激发栓塞或卒中.所以房颤是一种须要积极医治的疾病.现阶段房颤医治的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中.初发房颤普通先行药物医治，医治房颤的药物有：•转复心律的药物（即抗心律失常药物）•控制心室率的药物（主如果减慢快速的心室率）•保持窦性心律的药物•预防血栓构成的药物（如华发林）除此以外，还有其他非药物医治方法医治房颤，诸如房颤的导管射频融化医治术（PVAI），适合这类方法医治的房颤人群包含：•发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者•药物医治无效的房颤患者•不克不及耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副感化者•身体情况较好，能够耐受导管射频融化术什么是房颤的导管射频融化术（或称肺静脉前庭电隔离术）研讨标明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根.肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频融化术，是通过四周静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口融化一周，构成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不克不及别传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术.在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也须要被隔离.尽管药物较为普遍的利用，但是很多患者医治后果其实不满意.还有一些患者虽然药物医治无效但不克不及耐受药物的副感化.独一能够既防止内科手术，又能够治愈房颤的平安无效的方法就是导管射频融医治.射频融化的导管是一种颀长的导管，可以通过人的外周静脉进入心脏.通过清除惹起房颤的心脏内异常电活动而达到医治的目的.这项医治须要专业的电生理医师进行.这项医治在公用的导管室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，大夫通过穿刺静脉拔出导管直诚意脏 .穿刺静脉的选择通常为股静脉，锁骨下静脉.在X光的指点下，电极通过静脉送到右心房，在右心房和左心房之间的房间隔处，大夫会选择一个绝对单薄的地位进行穿刺，如许导管可以直接从右心房进入左心房进行操纵.而房间隔穿刺孔在术后可以天然愈合封闭.导管的尖端可以把持定位，贴靠于心肌组织时可以记录局部心脏电活动，还可以进行心脏内的电刺激.其中一种电极尖端可以加热，进而用于融化掉导致房颤发作的异常心肌组织.这类融化仅仅对极少一部分心肌组织发生凝固感化.其发生的范围很小.尽管融化时发生的症状极少，但少数患者仍会有不适感.如果不适感较重，大夫会利用一些镇静剂或止痛剂来缓解症状.导管射频融化术术前筹办包含：•既往病史的零碎回顾•具体的体格检查•血尿粪惯例检查、肝肾功能检查等•心电图检查•心脏的超声心电图检查•24小时心电图检查（HOLTER）通过这些检查，大夫将会共同商讨适合您的医治方案，进一步确定您是否具有此项手术的适应证.并将具体的医疗计划告知您及您的家属风险性房颤经导管射频融化医治术普通是比较平安的.但是如同其他的一些创伤性操纵，同样存在必定的风险.但是大夫会尽本人最大的义务心，并通过一些防范措施将手术风险降低到最低程度术前留意事项：术前房颤持续时间超出24小时，长时间的心房顿抑，容易在心房内构成血栓，所以术前应惯例行食道超声（TEE）检查，检查是否有血栓构成.并排除其他心脏疾病如后天性心脏疾病如果术前服用华发林，INR监测调至合适的范围术前的药物医治通常术前三天停用华发林和抗心律失常药物不要自行停用任何药物，除非您曾经将您的病情告知主治大夫，让他帮忙您做出决定应留意什么？饮食手术开始的前一天早晨可以正常饮食.但是午夜12点以后请防止进食及进水或者咀嚼其他食物，次要包含：口喷鼻糖、薄荷等.如果您因为服药必须饮水，请尽量只喝一小口水.刷牙时也要防止吞咽水.穿着方面入院前请不要化妆和涂指甲油.穿舒适的便服.入院后我们将为您更换统一的服装（缘由），请将首饰（包含结婚戒指和手表）及其他贵重的物品放在家里.您随身携带的其他物品可放在柜子里入院时该带些什么？.带上本来服用的一切处方药，但是最好在征询过主治大夫后，请他根据您的具体病情指点您服用.术前也可听听轻柔的音乐缓解焦虑紧张的情绪.手术开始时，护士将会为您建立静脉通道，主如果在手术过程中注入液体或药物我们将会通过静脉注入沉着药，这类药物会使您很快入睡，处于深度沉着形态，术前行惯例消毒和铺巾（颈部，胸部、手臂及腹股沟区将会进行消毒），筹办手术手术在何处实施手术实施的地点为导管室监测设施术中我们将通过监测仪观察患者的心率及心律情况，次要利用的监测设施包含：除颤器/复律器－帮忙转复过快或过慢的心率•除颤器/复律器－帮忙转复过快或过慢的心率•心电图监测•血压计测量血压•标测零碎—协助大夫找到异常激动的起源点•射频融化仪－融化心律失常•血氧计—测量血氧饱和度•X线透视仪－通过影象学观察融化过程•心内超声－帮忙重建心房，评估肺静脉血流情况如何通过血管将导管送诚意脏当您处于深度沉着后，大夫将会进行股静脉及锁骨下静脉的穿刺，然后通过这些穿刺点将导管送诚意脏，通过其他安装发放射频能量，进行融化.同时还可通过监测零碎观察心脏重建及肺静脉血流情况导管通过四周静脉进步前辈入右心房，再通过穿刺针至左心房当导管筹办好后，大夫通过监视器观察心脏的传导途径，然后发放射频能量将异常激动隔离在肺静脉，从而阻断房颤的发生当融化完成后，电生理专家将会通过安装观察心脏内的电旌旗灯号在融化过程中病人的感觉怎样样？在融化过程中您将不断处于深度沉着形态，开始时可有烧灼感在发放射频能量的过程中您可能有轻微的不舒服感或胸部烧灼感.术中应坚持宁静，制动，并防止深呼吸.如果在术中感到疼痛，应让大夫活或护士给您适当加药手术过程将会持续多久？手术过程将会持续3到5小时医师将会裁撤导管并在穿刺点加压包扎防止出血.穿刺点不须要缝线，只需绷带包扎手术以后，大夫会将手术的大概过程及结果告知病人及家属手术以后会有什么感觉术后48小时内可能会出现乏力及胸部不适感，如果症状明显加重或持续时间很长请告知您的主治大夫，大夫会根据具体情况对症处理术后需住院吗？术后制动6－8小时，普通需住院观察3天术后前三月须服用抗凝剂，如华发林预防血栓栓塞.同时需频繁监测INR（评估华发林用量的目标），使之保持在合适的抗凝强度内.术后还需继续服用两、三个月摆布的抗心律失常药术后三月内仍有可能出现心律失常，故术后还需继续服用两、三个月摆布的抗心律失常药以对抗，须要时行复律医治术后由应由您的家人陪伴您回家，不必持久卧床歇息，可做适当的活动帮忙恢复身体的功能（如短时间散步）应防止过于剧烈的活动回家后的留意事项回家后五天内不要泅水，洗澡尽量采取淋浴，防止盆浴.坚持穿刺点干净和干燥通常术后48小时即可正常活动，但是在一个礼拜内应防止举起超出10磅的物品术后三月内您仍然可能会感觉到心悸甚至短阵的房颤感觉，因为术后心房肌存在顿抑，这类景象也是正常的，当心脏功能完整恢复，就有可能转复.如果发生这些情况，请与大夫联系.如果出现以下情况请与大夫联系•局部红肿或血肿•房颤的症状术后三月我们也将为您拟定详实的随访，可能会做一下检查ECGHOLTER心脏黑色B超螺旋CTINR其他血液检查术后三月如果仍有房颤相干症状，可考虑施行第二次手术。

心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。

多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

即节律控制并不优于室率控制。

但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。

而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。

此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。

目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。

2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。

提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。

有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。

对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。

房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。

鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。

2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。