不良原因分析对策 PPT

“整理”实施流程
成立小组
选择场所
处理不需要物
不要物再分类
设定准则 确定不要物
小组有不 同意见吗？
否
寻找办法
是
（修改标准）
贴红单
层别分类原则
类别 使用频度
处理方法
必 每小时 须 每天 品 每周
放在工作台或随身携 带 工作台附近 现场存放区
每月
仓库存储
三个月
仓库存储
非 半年
仓库存储
必 一年
仓库存储
须 两年
柏拉图、直方 图、控制图
2 原因分 析 P 3 确认原 因
找出影响主要问题的全部原因 从全部原因中找出主要原因
因果图
柏拉图、相关 图
4 制定对 策
针对主要原因制定措施计划
对策图、5W1H
D
5 实施计 划
按照计划对策表，认真地去执 行
甘特图
C
6 检查效 果
根据计划对策表，检查实际执 行的结果
柏拉图、直方 图、控制图
物品报废流程
开始
报废申请
报废
部门评审
财务确认
再利用
报废处理
结束
整理的直接目标
• 节省空间，改善环境 • 材料分类，避免误用 • 报废评审，变废为宝 • 呆料预防，降低报废 • 优化流程，提升效率
第三篇 突破“整顿”的瓶颈
“整顿”实施流程
确认保留物品
选择摆放场所
维护识别系统
有条理地存放 需要的物品
无灰尘、油污、无碰伤/划伤或缺损 上下模架、活动模架及导柱无积垢、油污，上下模 架及导柱锁紧母须牢固，活动模架与活塞杆连接螺 丝务必锁紧，导柱有少量清洁油液润滑，无伤痕

(收)
不良对策报告书
题目： 车型： 型号： 结论：
花都必胜质量问题
精选
1. 情 报
品名
SP冷凝器
品番
047710-1940
发生日
2015/12/24
不良内容
配管变形4
数量6发生场所 NhomakorabeaDNJP
2．処置（紧急对应TDA库存品确认）
日期
品番
在库数量
良品数
不良品数
备注
12/25
047710-1940
0
0
0
精选
4．履歴確認結果
生产日期
生产数量
出荷日期
出荷数量
备注
15.11.27
10
15.12.7
10
精选
5．原因分析
发生 推断，由于残制品的包装非专用包装，是借用其他流动品的包装，此产品管路部分耐 原因 力比较低，受外力容易变形，装箱后运输工程中可能产生撞击，引起管路的变形.
流出 原因
检查要领书中没有对管路的位置进行要求检查，可能有不良流出
○
喷漆
喷漆设备进行喷漆
依据要领书用涂装装置对芯体进行 涂装。
○
成品总成检查
依据检查要领书检查制 品外观
依据检查要领确认制品整体外观
×
检查要领书中没有对管路的位置进 行要求检查，可能有不良流出
捆包
依据包装式样书捆包
依据捆包要领书对制品进行捆包作 业
×
由于残制品的包装非专用包装，是 借用其他流动品的包装，装箱后运 输工程中可能产生撞击，引起变形
3．工程確認
工序名
作业方法
文件规定
评 价
工程问题详情
芯体组装

止。
4 大原因不一定是主要原因。（可通过投
票表决来确定，一般可确定3~5项）
5 对关键因素采取措施后，再用排列图
等方法来检验其效果。
因果图示例1—制造业企业案例
人员
设备
技术水平 人员流动大
工装设计不合理 工装无定位
材料
库存时间长
第二层
锈蚀
存放无防护 止口变形
主因
第一层
机车车轮 装配困难
中心孔间隙小 工艺参数
对策表
措施
负责人
1）装柜 王文 式空调机 一台
完成 日期
5月6 日
2）装双 层玻璃窗
施梦
6月1 日
实施 地点 计量 室
计量 室
2021/5/13
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判断：运用因果图分析是质量部门的职责， 必须由专家把原因逐级展开。（ ）
原因分析—因果矩阵
因果矩阵——能帮助选择应重点关注的原因，可用于对多个结果质量 特性进行分析与改进。
第一步，他注意听科员间的谈话，并把有关工作中问题的片言只语分别记到卡片上， 每个卡片记一条。
例如。有时没有电报用纸。 有时未交接遗留工作。 如果将电传机换个地方…… 接收机的声音嘈杂。查找资料太麻烦。改变一下夜班值班人员的组合如何？ 打字机台的滑动不良。
第二步，将这些卡片中同类内容的卡片编成组。 例如：其他公司有的已经给接收机安上了罩。 因为接收机的声音嘈杂，所以如果将
温度变化大 气候
潮湿 照明不足
检具精度不够
不检止口同心度
检具磨损
检测方法 定位孔检测困难
方法
环境
测量
粗糙度低
人
照明不好
车间地面振动大
机
原料混杂
原料太硬

2. 系统真因:
是否在系统面存在缺陷造成不良的发生, 在程序 /流程/规范/规格/图面/SOP/SIP/BOM/设计准则 等等中未定义
四.不良分析方法
1.问题描述的要求:
1.1 不良现象的说明要明确,是什么不良(WHAT) 1.2 不良发生的地点要清楚(WHERE) 1.3 不良的生产日期或D/C要明确 (WHICH) 1.4 不良是谁通知的(WHO) 1.5 不良的比例是多少与出货的数量(HOW MANY) 1.6 不良品与良品对比图=DATA要明确
谢谢观看
3. 鉴定成本：评定产品是否满足规定的质量要求所需的费用。
4. 内部损失成本：产品交货前因不满足规定的质量要求而支 付的有关费用。
5. 外部损失成本：产品交货后因不满足规定的质量要求，导 致索赔、修理、更换或信誉损失等而支付的费用。
6. 外部质量保证成本：为提供用户要求的客观证据所支付的 费用。它包括特殊的和附加的质量保证措施、程序、数据、 证实试验和评定的费用。
1.原因与对策的一致性原则
2.明确由谁何时做什么原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
3.系统水平展开原则(WHO TO DO WHAT BY WHEN)
六. 问题的持续监控
1. 系统的规范定义及控制方法的执行(打三盲) 2. CLCA的结案执行原则系统的改善与持
续执行
七.不良分析执行的定义
品质不良原因分析与改善方法 培训教材
2010/11/02
品质不良产生成本放大效应
品质损失的五个层面
第一层次：终端客户发现不良， 整机退货，客户维修==》死路一条
每二层次：加工客户发现不良， 重工/维修与停线==》损失惨重
第三层次：产出后才发现不良， 重工与报废==》痛心与无奈

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• 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气 片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士 交班内容不全不细。
• 事件8：一病人请假到时间了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。
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事件9：不认真执行检查制度
• 案例 • 药物查对失误
• 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没 有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中 的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速 出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签 试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是 一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机 体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制 度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避 免的。
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药物剂量查对失误
• 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一 家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U， 1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拔针时才记起出问题。立 即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗 症。这名护士被医院除名了。
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事件12：病人姓名床号查对失误
• 案例： 某护理人员将本该给甲产妇用的催 产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造 成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息 死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者 注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身 上，造成后者过敏性休克死亡。
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事件13：不认真执行技术操作流程
21
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事件14：护理工作不负责任
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• 护士不坚守工作岗位 • 对于特护病人来说，病情随时都可能出
现紧急变化，所以，在特别护理工作的护 士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能 出现差错或事故。

对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
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六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
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收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。

我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
意外事件
3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速 度改变，快速泵完。 4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、 尿管。 5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个 月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服 用抗凝药的原因。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。

•
19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。
•
20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。
四.不良分析方法
2. 问题的分析:
2.1 表征原因的分析: A.为什么会产生不良(3Why)5M1E法测 B.不良的模拟验证确定表征真因(Define Why) B.为何不能发现而流出不良(Why)
2.2 系统真因的分析: A.为何系统未定义(Why) B.为何未发现系统有漏失(Why)
五.问题的改善
问题类别 表征真因 系统真因
偶发性不良
V
X
突发性不良
V
V
连续性不良
V
V
注: “V” 需进行执行;”X”暂不执行
CLCA X V V
THE END!
品质成本
品质成本
定义:
1. 品质成本: 将产品质量保持在规定的质量水平上所需的费 用,它是企业生产总成本的一个组成部分。
2. 预防成本：用于预防产生不合格品或发生故障所需的各项 费用。
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。
•
7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
•
8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
•
2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。

药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。

理
足
不 合 理
设备精度不
部
够
品
切
平
割
面
尺
未度
寸
安不
不
单品件OK 烤火整平有 装 良
良
误
标
准
2.以5W2H之思维模式找出中小原因
3.5个为什么追究深层次的根本原因
哪 里 产 生 的 变 形？
WH
Y？
10
2020/2/12
11
11
四、原因追究的方法 6.真因追究（5WHY分析）
生产过程 5W2H
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
少？做到什么程度最好？）
（检讨当初实施事项的5W2H方面和不合格间有无关联，有无相应的漏洞， 这些关联是否为因果关系或条件关系）
8
四、原因追究的方法 4. 变化点（异常点）5M1E分析：
生产活动的五要素（人机料法环）+检测的变化
产品质量变化
a) 人（Man/Manpower）：对质量的认识、技术程度身体状况等； b) 机器（Machine）： 机器设备、工夹具的精度和维护保养状况等； c) 材料（Material）： 材料的成分、物理性能和化学性能等； d) 方法（Method）： 这里包括加工工艺、工装选择、操作规程等； e)测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确； f) 环境（Environment）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； （检讨当初各生产环节有无变化点/异常点，这些变化点和不合格 间有无关联，这些关联是否为因果关系或条件关系）
13
四、原因追究的方法 7.事故树分析法（FTA分析）
C
C
B
A
A B

不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件

生产流程设计不合 理，导致生产效率 低下，增加不良风 险
生产人员操作不规 范，导致产品出现 质量问题
原材料问题
原材料质量不达标
原材料供应不足或 不稳定
原材料库存管理不 善
原材料成本过高
设备故障
设备老化 维护不当 操作失误 备件问题
员工操作失误
原因：技能不足、培训不够、 粗心大意、疲劳工作等
定义：员工在生产过程中因 不熟悉流程或操作不当导致 的生产不良
影响：影响产品质量、生产 效率，增加生产成本
对策：加强员工培训、制定 操作规范、定期检查设备等
质量管理体系不完善
缺乏有效的质量管理体系文件和记录 质量管理体系的执行和监督不力 质量管理体系的培训和意识培养不足 质量管理体系的持续改进和优化不足
对策制定
第二章
优化生产流程
制定针对性的改进措施和方 案
培训和考核的监督：建立完善 的监督机制，确保培训和考核 的有效性
完善质量管理体系
建立完善的质量管理体系，明确各部门职责和工作流程
加强质量检验和控制，确保产品符合标准和客户要求 定期进行质量管理体系的内部审核和外部认证，确保体系的有效性和合 规性 提高员工的质量意识和技能水平，加强培训和教育
对策实施与监控
第三章
实施对策的责任人及时间安排
责任人：项目经理 时间安排：每周进行进度检查，确保按计划实施 责任人：团队成员 时间安排：按照计划完成各自的任务，及时汇报进展情况
对策实施过程的监控与记录
监控方式：定期检查、实时监 测和报告
记录内容：实施过程、效果评 估和改进建议
监控人员：专业团队或第三方 机构
记录工具：电子化或纸质记录 方式
不断学习行业最佳实践和新技术