最新中医内科学-02-03心衰(1)教学讲义PPT

2．饮食不节饮食肥甘厚味，饮食过量，或饥饱无常，Et 久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上犯于心，心脉痹 阻，遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒，损伤肺胃，痰热内蕴 ，痹阻心脉，也可导致心衰。
3．情志失调忧思恼怒，情志过极，心肝之气郁滞，血脉 运行不畅，心之营运失常，发为心衰。
4．劳逸失度体劳过度，劳则气耗，损伤心气，推动无力； 过逸少动，心之气内虚，血运瘀滞，心阳受遏，发为心衰。 心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断 1．心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 2．早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情
发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰， 或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出 现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微 弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 3．多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史 ，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人 为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作 或加重。 BNP(B型脑利钠肽)或NT—ProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动 态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌 注显像)等有助于本病的诊断。
概述
心衰的概念： 心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病
证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种 心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶 段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而 喘陲加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外 感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死 。
病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实 指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步 发展成气阴两虚，或一L,1；H亏虚，进而导致阴阳两 虚，最终出现亡阴亡阳，阴阳离决。瘀、痰浊、水 饮和气滞可以出现在心衰的各个时期，与气血阴阳虚 损互为因果，直接影响心衰的形成、演变与预后。总 之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉瘀滞为其中心 环节。
(二)病机
基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心 失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾 、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气 虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚 衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺 ，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心 阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下 ，形成瘕积。
心衰源流：
《内经》无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。
汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念，其创制的真 武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。
西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治疗上提出“ 固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗 出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。
中医内科学-02-03心衰(1)
第二章 心系病症
第一节 心悸 第二节 胸痹心痛 第三节 心衰 第四节 不寐
学习目的
掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不 寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。
学习要点 心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念 ，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别， 辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。
唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有 此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。
”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·心 系病类》进一步规范了“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久，阳 气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不 能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。
明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚” ，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。
王清任强调用血府逐瘀汤治疗，《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归 脾安神等方不效，用此方百发百中。”
程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记 载。
【病因病机】
心衰之病因，与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮 食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常 等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所 养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心 之阳气而发生心衰。
(一)病因
1．外邪侵袭久居潮湿之地，风寒湿邪内侵，损伤经脉而为 痹证，复迁延，内舍于心，则血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓 动乏力，心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪，内陷 心包，损及于心，以致心之阴血耗伤，阳气衰竭。
5．年老久病年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛 、肺胀、眩晕、消渴等病，使肾之元阴元阳亏耗，阳虚则不 能鼓舞心阳，阴虚则不能上济心火，心血失运，发为心衰。
6．禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒，胎儿心脏受损，易 致先天性心脏病，血不循常道，日久可发心衰。先天禀赋不 足，精血虚于里，卫气弱于外，腠理失固，风寒湿热乘虚而 入，反复感邪，诱发心衰。
西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证 论治。
知识链接； 王叔和《脉经》首先提出心衰病名 王叔和(201一280)，西晋著名医学家、当时太医令。他在中
医史上作出了两大重要贡献，一是整理因战乱脱简的《伤寒论 》，一是著述《脉经》。将古时三部九候诊脉法归纳整理，改 作“独取寸口”诊断法。他首先在《脉经》中提出“心衰”的 病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”认为阳气虚 衰水停乃心衰的主要病机，脉沉伏是心衰脉象，并提出调其阴 阳，利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西医学 心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们，学习中医，先 要遵古、博古、习古以继承前学，方能知新、用新、创新理论 以发扬医理。