ASCVD患者血脂管理新理念

5,800
Age-eligible, high risk people with type 2 diabetes
2,900 to Fenofibrate Group
2,900 to Placebo Group
Treated with simvastatin and masked medication for > 4 years (mean 5.5 yrs)
取消靶目标值，不是对胆固醇的否定， 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗
2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南
• 推荐应用non-HDL-C，而非LDL-C
• 致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C是动脉粥样硬化发生进展之主因
• LDL-C、non-HDL-C是调脂干预的最初目标
IAS新建议：风险相对较低者可 采用较宽松的理想目标
较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal level） LDL-C<100-129mg/dL（2.6～3.3mmol/L） 或non-HDL-C<130-159mg/dL(3.4～ 4.1mmol/L）
2014 NICE CVD一二级预防血脂管理指南
– – – – CVD一级预防 CVD二级预防 CKD患者 糖尿病患者（1型及2型）
• 不建议使用他汀与螯合剂、烟酸、纤维酸、不饱 和脂肪酸联合使用预防CVD
中国指南
• 2012 NSTEACS指南：他汀使用后LDL-C未达标 时，联合依折麦布或其他，必要时联合纤维酸类 、烟酸
• 2013 糖尿病指南：单用他汀无法达标时可联合调 脂（依折麦布、螯合剂、纤维酸、烟酸、鱼油等 ）
• 优先推荐non-HDL-C
• 观察性研究中或临床研究中较LDL-C更可预测 • 当非HDL-C和LDL-C不一致时，风险与非HDL-C更相关 • 含apo-B颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运，被认为是动脉粥样硬化 的“病根” ，预防非常重要 • 非HDL-C的测定普遍可行，不需额外成本， 并可在非禁食状态下进行
2013 ACC/AHA血脂指南 调脂干预脂质靶点
• 将LDL-C、non-HDL-C作为主要干预脂质成份 • 不以二者目标值作为干预目标
– 缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标
– 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治 疗以降低ASCVD风险
– 单以LDL-C、non-LDL-C作为目标值有可能弱化他汀使用，导致 非他汀的过度使用
• 他汀调脂目标non-HDL-C下降>40%
• 针对不同人群，推荐他汀用量
– – – – CVD 1型糖尿病 2型糖尿病 CKD
中国指南
• 参数：LDL-C • 目标值：
– ACS、SAP+DM：<2mmol/L；SAP: <2.6mmol/L – 高血压人群：
• 合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危 险因素者<2.6mmol/L • 高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素者3.4 mmol/L
CHD Death
Total CVD Coronary † Events Revascularization
(Secondary EP)
Keech A, et al. Lancet. 2005;366:1849-1861.
Total CVD
Coronary
ACCORD研究血脂部分
(58% of ACCORD participants)
2014 NLA Position statement: Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia.
Non-HDL-C与LDL-C
• non-HDL-C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份，如
VLDL-C • 不需要空腹监测 • 监测时不受TG水平影响
0 N at risk Monotherapy 1696 Combination Therapy 1718
1381 1366
HPS2-THRIVE 研究
20
Patients suffering events (%)
15
Risk ratio 0.96 (95% CI 0.90 – 1.03) Logrank P=0.29
Atherosclerotic Cardiovascular Disease
Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
30 20 10 0 1 1581 1606 2 3 Time (years) 910 903 4 436 428 HR 1.02, 95% CI 0.87, 1,21 Log-rank P value= 0.79 16.4% 16.2% Combination Therapy Monotherapy
IMPROVE-IT 一级终点
Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization (≥30 days), or stroke
HR 0.936 CI (0.887, 0.988) p=0.016 Simva — 34.7% 2742 events NNT= 50
Lloyd-Jones/Framingham风险评分法
2013 IAS 建议：药物干预人群
生活方式干预为首要策略
ASCVD长 期风险水平 低危 （<15%）
公共健康指南（ 生活方式干预）
中危 （15-29%）
MLT + CLD（必要时 ）
中高危 （30-44%）
MLT + CLD（可考虑 ）
高危 （>45%)
5
ASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病
2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：
急性冠脉综合征
心肌梗死的病史
稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）
ASCVD ['əskvd] --韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音
ASCVD防治血脂管理新理念
ASCVD (Atherosclerotic
cardiovascular disease)
动脉粥样硬化性心血管疾病
ASCVD由来已久： 世界上最早的一份ASCVD死亡诊断
“ASCVD”
1958-3-3
直到2013年， ASCVD作为整体管理理念被指南提出
ASCVD 第一次出现在指南的标题
7.4 5.9
CHD events Nonfatal MI CHD Death (Primary EP)
*Nonfatal MI and CHD death †CHD events, stroke, CVD death, revascularizations
CHD Events*
Nonfatal MI
MLT + CLD（同时）
治疗推荐
MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物
2013 ACC/AHA血脂指南 药物调脂干预人群 （汇总队列方程评估10年ASCVD风险 ）
• 生活方式干预的主要目的是降低LDL-C和NonHDL-C ，次要目的为降低其他危险因素
• • • •
健康饮食 规律运动 禁烟 保持健康体重
NICE 指南
• • • •
饮食 运动 体重 烟酒
调脂治疗基础：调整生活方式
2013 IAS 建议：长期风险评估
到80岁时的长期ASCVD风险 长期风险分层 低危 中危 中高危 高危 绝对ASCVD风险 <15% 15-30% 30-44% ≥45%
IAS建议强调调脂治疗主要目标：预防 ASCVD
2013 国际动脉粥样硬化学会（IAS ）立场报告：全球血脂异常诊治建议
ACC/AHA指南强调调脂治疗 主要目标：预防ASCVD
NICE指南强调调脂治疗主要目标：预防 ASCVD
调脂治疗目标：防治ASCVD
调整生活方式最基础
• 优先强调生活方式干预
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
ACC/AHA新调脂指南主要增加老年无CVD患者
2014 NICE 指南：他汀干预人群
• QRISK2危险评估10年CVD风险》10% 的 40-74岁者 • 明确CVD患者
中国药物调脂治疗主要人群 • CVD已患患者 • 高血压人群（2010高血压血脂管理）：
1. 临床存在ASCVD者
3. 临床无ASCVD的糖尿病， 年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年 ASCVD 风险≥7.5% 者
(Pooled Cohort Risk Equations)
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
15.0% 14.5%
10
5
Placebo ERN/LRPT
0 0 1 2 3 4
Years of follow-up
2013 IAS 建议：调脂药物选择
• 降低LDL-C的治疗 他汀为首选 • 足量他汀基础上加用其他非他汀药物无事件终点 获益 • 最大程度他汀治疗LDL-C不能达标时可联合依折 麦布或胆酸螯合剂 • 最大程度他汀治疗LDL-C达标但Non-HDL-C及 TG不能达标时可联合纤维酸类、烟酸或大剂量不 饱和脂肪酸
14 12
13.9
Placebo Fenofibrate
11% Reduction P=.035 12.5 21% Reduction P=.003
Event Rate, %
10 8 6 4 2 0
11% Reduction P=.16
5.9 5.2
24% Reduction P=.01 19% Increase P=.22 4.2 3.2 1.9 2.2
2013 ACC/AHA血脂指南 ：调脂药物选择
• 强化生活方式干预 • 缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证 证据 • 对他汀不耐受人群，应用其他调脂药物的益处也 无证据
2014 NICE 指南：调脂药物选择
• 阿托伐他汀为主 • 以下情况不适合常规选用纤维素类预防CVD • 以下情况不适合选用烟酸类、不饱和脂肪酸类及 胆汁酸螯合剂预防CVD
IAS新建议未明确治疗目标，以理想目标代替
一级预防的理想目标：
LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L） Non-HDL-C< 130mg/dL(3.4mmol/L）
二级预防的理想目标：
LDL-C< 70mg/dL(1.8mmol/L） Non-HDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L）
EZ/Simva — 32.7% 2572 events
7-year event rates
调脂治疗药物：强化胆固醇理论 他汀第一选择，确实必要时联合
2013 IAS建议：调脂干预脂质靶点
• 致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C
• LDL-C仍然是调脂治疗主要观察指标
• non-HDL-C为除LDL-C外的良好补充
– 合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心 血管危险因素 – 高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素者可 考虑
• 糖尿病人群（2013 指南）：
– >40岁，合并》1个危险因素 – <40岁，合并》1个危险因素者可考虑
药物调脂治疗人群：极高危、高危
FIELD研究: 终点事件的影响
MAJOR CVD EVENTS
ACCORD研究：一级终点及二级终点
Fra Baidu bibliotek
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282
AIM-HIGH 研究：一级终点
Cumulative % with Primary Outcome
50 40