双向转诊单模板

双向转诊单（存根）
患者姓名性别年龄门诊/住院号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入，科室接诊。

转诊医师（签字）：
日期：年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医师（签字）：
日期：年月日说明：1.本表仅供患者双向转诊转出时使用，由转诊医师填写。

2.初步印象：转诊医师根据患者病情做出的初步诊断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

邛崃市医疗中心医院双向转诊单存根（转出）患者姓名性别年龄档案编号（病案号）家庭住址联系电话__________于年月日，初步诊断_______________________________________，因：病情需要□、120接诊后患方要求直接送上级医院□、门诊或住院病人要求转入上级医院□、其它_________________________□，转入___________医院科室接诊医生。

转诊医生（签字）：科室主任（副主任医师）审签：年月日备注：交由患方到医务部（住院收费室）加盖公章时，留存。

---------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单（转出）（上转医院名称）：现有患者性别年龄因：病情需要□、120接诊后患方要求直接送上级医院□、门诊或住院病人要求转入上级医院□、其它_____________□，需转入贵单位请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：科室主任（副主任医师）审签：联系电话：邛崃市医疗中心医院（双向转诊专用章）年月日-填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

邛崃市医疗中心医院双向转诊单存根（回转）患者姓名性别年龄病案号____家庭住址联系电话________于年月日因病情需要，转回_____________医院接诊医生。

目前诊断__________________________________________。

转诊医生（签字）：科室主任（副主任医师）审签：年月日备注：交由患方到医务部（住院收费室）加盖公章时，留存。

附件1四川省医疗机构双向转诊书----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

医共体内医院双向转诊单（下转单存根联）编号：
患者姓名：性别年龄病案号
转往医疗机构：联系电话：
医保类别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：
下转时病情：□好转□其它：
转诊医师签名：___________ 年月日
---------------------------------------------------------------------------- 医共体内医院双向转诊单（下转单）编号：
患者姓名：性别年龄健康档案号
转往医疗机构：联系电话：
医保类别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：□病情好转□其它原因：
下转时情况：□痊愈□好转□其它
（科室业务章）
转诊医师签名___________ 科室负责人签字：年月日
医共体内医院双向转诊单（上转单存根联）编号：
患者姓名：性别年龄病案号
上转医疗机构：联系电话：
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因______________________________________ 转回日期
病情转归：□治愈□好转□其它―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――医共体内医院双向转诊单（上转单）编号：
患者姓名：性别年龄病案号
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
上转医疗机构：联系电话：
转诊原因：□需进一步诊治□疑难□危重□其它：
拟转往诊治科室：是否指定接诊医师：上级医师电话：。

XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。

附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。

XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。

双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。

转诊医生（签字）：
年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日
双向转诊（回转）单
机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
联系电话：
机构名称）
年月日
填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

*****医院双向转诊单（下转）
患者姓名，性别，年龄，联系电话
家庭住址于年月日应病情需要，由人民医院（科室）转回
（基层医疗机构）。

转诊医生（签字）：
年月日
*****医院双向转诊单（下转）
存根
患者姓名，性别，年龄，联系电话
家庭住址于年月日应病情需要，由人民医院（科室）转回
（基层医疗机构）。

转诊医生（签字）：
年月日
****医院双向转诊单（上转）
（机构名称）：
现有患者，性别，年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
年月日
****医院双向转诊单（上转）
存根
（机构名称）：
现有患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
年月日。

双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。

双向转诊单--------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------- 填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

附件2存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

.实用文档..附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。

转诊医生〔签字〕：年 月 日----------------------------------------------------------------------------------双向转诊〔转出〕单〔机构名称〕：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史〔转出原因〕：主要既往史：治疗经过：转诊医生〔签字〕：联系 ：〔机构名称〕年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存 根精品文档. 患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生〔签字〕：年月日双向转诊〔回转〕单〔机构名称〕：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生〔签字〕：联系：〔机构名称〕年月日---------------------------------------------------------------------------------- 填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。