双向转诊单 样本

双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。

邛崃市医疗中心医院双向转诊单存根（转出）患者姓名性别年龄档案编号（病案号）家庭住址联系电话__________于年月日，初步诊断_______________________________________，因：病情需要□、120接诊后患方要求直接送上级医院□、门诊或住院病人要求转入上级医院□、其它_________________________□，转入___________医院科室接诊医生。

转诊医生（签字）：科室主任（副主任医师）审签：年月日备注：交由患方到医务部（住院收费室）加盖公章时，留存。

---------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单（转出）（上转医院名称）：现有患者性别年龄因：病情需要□、120接诊后患方要求直接送上级医院□、门诊或住院病人要求转入上级医院□、其它_____________□，需转入贵单位请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：科室主任（副主任医师）审签：联系电话：邛崃市医疗中心医院（双向转诊专用章）年月日-填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

邛崃市医疗中心医院双向转诊单存根（回转）患者姓名性别年龄病案号____家庭住址联系电话________于年月日因病情需要，转回_____________医院接诊医生。

目前诊断__________________________________________。

转诊医生（签字）：科室主任（副主任医师）审签：年月日备注：交由患方到医务部（住院收费室）加盖公章时，留存。

附件1四川省医疗机构双向转诊书----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

仁寿县医疗机构双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位，
科室医生接诊。

备注：
主诊医生签字：
审核人员签字：
医疗机构（盖章）
年月日
仁寿县医疗机构双向转诊单
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步诊断：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
主诊医生签字：
审核人员签字：
医疗机构（盖章）
联系电话：
年月日
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.本表共居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步诊断：转诊医生根据病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。

XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。

XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。

XX医院
双向转诊单（存根）编号
姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________
转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医生签名________________ 年月
日－―――――――――――――――――――――――――――――――――
―――
双向转诊单（上转单）编号
姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________
转往医疗机构XX医院费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
联系电话：
―――――――――――――――――――――――――――
双向转诊单（下转单）编号
姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________
转回社区卫生服务中心/站___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)。

编号：
双向转诊单（存根联）
姓名：性别：年龄：
户籍住址：
身份证号码：
城乡居民医保卡号：
联系电话：
费别：职工医保城乡居民其他
转往医疗机构及科室：
转诊原因：1、明确诊断 2、进一步治疗3、辅助检查 4、其他
转诊时间：转回时间：
转诊医师签名：
转诊专家组成员签名：
年月日编号：
双向转诊单（转诊联）
姓名：性别：年龄：岁户籍住址：
身份证号码：
城乡居民医保卡号：联系电话：
费别：职工医保城乡居民其他
报账类别：正常转院自行转院
转往医疗机构及科室：转诊时间：年月日
诊断：
转诊目的：1、明确诊断 2、进一步治疗 3、辅助检查
4、康复治疗
5、其他
病情摘要（包括主诉、主要病史、辅助检查结果、处理措施等）
（见附件）
转诊医师签名：转诊专家组成员签名：
患者（家属/代理人）签名：
医共体牵头单位意见（盖章）：转出医疗机构名称（盖章）：
联系电话（科室/医院电话）：
年月日。

XX医院双向转诊单（存根）编号：
姓名性别年龄健康档案号联系电话
转往医疗机构费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因转回日期
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名年月日XX医院双向转诊单（下转单）编号：
姓名性别年龄住院病历号联系电话
转回社区卫生服务站（中心）
库尔勒市第二人民医院双向转诊单（存根）编号：
姓名性别年龄健康档案号联系电话
转往医疗机构费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因转出日期
病情转归：危重一般
转诊医师签名年月日
库尔勒市第二人民医院双向转诊单（上转单）编号：姓名性别年龄住院病历号联系电话
转往医疗机构费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）。

姓名________性别___年龄____岁档案号_________联系电话______________ 转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________ 年月日---------------------------------------------------------------------
双向转诊单（上转单）
姓名________性别___年龄____岁档案号_________联系电话______________ 转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
姓名________性别___年龄____岁档案号_________联系电话______________ 转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________ 年月日
双向转诊单（下转单）
姓名________性别___年龄____岁病历号_________联系电话______________ 转回社区卫生服务站（中心）____________________
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）。

医院双向转诊（上转）单
附件1：
（存根）
姓名 性别 年龄 门诊/住院
号 科别 诊断 转诊原因 转往医疗机构 医院 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分
患方知情同意签字 （与患者关系 ） 转诊医生
--------------------------------（科室骑线盖章）-------------------------
-------
医院双向转诊（上转）单
科别： 门诊/住院号
注：科室完成转诊后，上联交医务科存档，下联由科室保存（特殊情况医务科章可以补盖）
医院双向转诊（下转）单
附件2：
（存根）
姓名 性别 年龄 门诊/住院
号 科别 诊断 转诊原因 转往医疗机构 医院 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分
患方知情同意签字 （与患者关系 ）转诊医生
--------------------------------（科室骑线盖章）-------------------------
-------
医院双向转诊（下转）单
科别： 门诊/住院号
注：科室完成转诊后，上联交医务科存档，下联由科室保存（特殊情况医务科章可以补盖）。

表10双向转诊单------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日-------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：年月日注本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件 7。

填表说明：1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------------注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件 7。