转诊单
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120 急 救转诊记录单
黑龙江省赵光农场医院
120 急 救（转诊）记录单
年月日
患者姓名
性别
□男、□女
年龄
联系电话
接电话
时间
出车时间
到达现
场时间
回院时间
接诊地点
接电话人
呼车途径
□“120”电话□急诊电话□直接到医院□其他
初步诊断
送达科室
到达时
患者情况
清醒
T：℃，R：次/min，BP：mmHg，P：次/min
昏迷
死亡
接/转诊病情记录
□保持呼吸道通畅，给予人工呼吸
□给予心外按压
□给予伤口止血、包扎
□其他：
特殊用药及处理记录
空车原因
□无人接车□院前死亡□患者已离开□拒绝来院□谎报□送往他院
□其他：患者/家属签名：
备注
出车医生：出车护士：出车司机：
急救病情告知记录
1、送院确认，途中患者病情加重、恶化，失去抢救机会；患者家属要求送往指定的医院，后果自负；
患者（家属）意见：
患者（家属）签字：
医生签字：
年 月 日 时 分
医生签：
患者（家属）签字：
年 月 日 时 分
2、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
医生签字：
患者（家属）签字：
年 月 日 时 分
3、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
医生签字：
患者（家属）签字：
年 月 日 时 分
4、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？
120 急 救（转诊）记录单
年月日
患者姓名
性别
□男、□女
年龄
联系电话
接电话
时间
出车时间
到达现
场时间
回院时间
接诊地点
接电话人
呼车途径
□“120”电话□急诊电话□直接到医院□其他
初步诊断
送达科室
到达时
患者情况
清醒
T：℃，R：次/min，BP：mmHg，P：次/min
昏迷
死亡
接/转诊病情记录
□保持呼吸道通畅，给予人工呼吸
□给予心外按压
□给予伤口止血、包扎
□其他：
特殊用药及处理记录
空车原因
□无人接车□院前死亡□患者已离开□拒绝来院□谎报□送往他院
□其他：患者/家属签名：
备注
出车医生：出车护士：出车司机：
急救病情告知记录
1、送院确认，途中患者病情加重、恶化，失去抢救机会；患者家属要求送往指定的医院，后果自负；
患者（家属）意见：
患者（家属）签字：
医生签字：
年 月 日 时 分
医生签：
患者（家属）签字：
年 月 日 时 分
2、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
医生签字：
患者（家属）签字：
年 月 日 时 分
3、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。
医生签字：
患者（家属）签字：
年 月 日 时 分
4、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？
高危妊娠转诊单
高危妊娠转诊单
孕妇 姓名
年龄
民族
文化
程度
住址
就诊时情况(主诉)
亲属姓名、关系
就诊前诊疗情况：
1.主要诊断：
2.高危评分（扣除社会因素评分）：
3.处理简要经过：
4.孕妇生命体征：BP： R： P：
（以下高危临产转诊才填写）
5. 胎心率： 胎儿（死、活、窒息）
6. 宫缩：
7. 产科出血情况： 已出血多少毫升：
转出医院电话： 转出医生电话： 孕妇联系电话：
转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具
复评 医院
（签章）
主要诊断
高危评分
（扣除社会因素）
医生签名
向转诊单位反馈结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。
接受转诊的单位向区保健院报告转诊结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。
向转诊单位反馈转诊评价：1、及时；2、延误；3、应纠正的情况：
8. 已经历的产程时间：
填写时间： 年 月 日 时 分
转诊 原因
（√）
1.高危妊娠需明确诊断 □ 2.高危妊娠需转诊治疗 □
3.高危妊娠孕中、晚期复评转诊 □ 4.高危临产转诊 □
途中处理记录（高危Biblioteka 产转诊才填写）：转出 医院
转诊医
生签名
转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份
转入 医院
接诊医
生签名
孕妇 姓名
年龄
民族
文化
程度
住址
就诊时情况(主诉)
亲属姓名、关系
就诊前诊疗情况：
1.主要诊断：
2.高危评分（扣除社会因素评分）：
3.处理简要经过：
4.孕妇生命体征：BP： R： P：
（以下高危临产转诊才填写）
5. 胎心率： 胎儿（死、活、窒息）
6. 宫缩：
7. 产科出血情况： 已出血多少毫升：
转出医院电话： 转出医生电话： 孕妇联系电话：
转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具
复评 医院
（签章）
主要诊断
高危评分
（扣除社会因素）
医生签名
向转诊单位反馈结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。
接受转诊的单位向区保健院报告转诊结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。
向转诊单位反馈转诊评价：1、及时；2、延误；3、应纠正的情况：
8. 已经历的产程时间：
填写时间： 年 月 日 时 分
转诊 原因
（√）
1.高危妊娠需明确诊断 □ 2.高危妊娠需转诊治疗 □
3.高危妊娠孕中、晚期复评转诊 □ 4.高危临产转诊 □
途中处理记录（高危Biblioteka 产转诊才填写）：转出 医院
转诊医
生签名
转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份
转入 医院
接诊医
生签名
转诊单
存根（上转）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日，因病情需要转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（上转）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写；2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断；3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题；4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史； 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存根（回转）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日，因病情需要转回单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，需转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过：下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明：1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
存根（下转）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日，因病情需要转回单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（下转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，需转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过；下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明：1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
新农合怎么办理转诊单？
新农合怎么办理转诊单？
一、正常转诊
1、患病后于县级医院首诊。
病情需转上级医院诊疗时，由医院开具转诊证明。
2、持转诊证明至县农合办公室
农合办盖公章、备案，发送电子信息至目的医院。
3、住院：持转诊证明来院就诊，开立住院证、缴费、办理新农合接诊住院治疗。
4、出院：转诊证明经科室签字、盖章，持新农合知情同意书及其他医院要求资料结算出院。
二、非正常转诊
未经县级医院诊疗而直接就诊于上级医院，或其他原因县级医院未给开立转诊证明。
1、电话或现场至农合办公室，按要求提供相关资料。
县农合办备案，发送信息至目的医院。
2、住院：持转诊证明来院就诊，开立住院证、缴费、办理新农合接诊住院治疗
或：无转诊证明，先于上级医院就诊办理住院，住院期间补办上述流程
3、出院：转诊证明经科室签字、盖章，持新农合知情同意书及其他医院要求资料结算出院
注：非正常转诊可报销部分报销比例较正常转诊降低20%。
三、急诊就诊
病情符合急诊入院条件
接诊医生开立急诊住院证，缴费办理住院及治疗
1、医生开具急诊诊断证明，并科室主任签字，加盖科室公章及急诊公章
2、3个工作日内电话或现场至县农合办公室，说明病急，已办理急诊入院。
3、接农合办要求提供相关资料（入院证、急诊证明、农合证件、身份证件等）；县农合办备案，发送电子信息至目的医院。
4、出院：转诊证明经科室签字、盖章，持新农合知情同意书及其他医院要求资料结算出院。
双向转诊单模板
初步诊断：
主要现病史及治疗经过：
转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必须
转入上级医疗机构 4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5其他
转诊医生（签字）： 联系电话：
医疗机构负责人（签字）：
年 月 日
双向转诊单（向下转诊）（存根）
患者姓名：性别年龄病案号
医疗机构盖章：
年 月 日
家庭住址：联系电话：
于年月日，应病情需要，转入医院
科。诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构盖章：
年 月 日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。
诊断结果： 住院病历号：
主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医师（签字）： 联系电话：
双向转诊单模板(共4页)
双向转诊单（向上转诊）存根）
患者姓名：性别年龄病历档案号
家庭住址：联系电话：
于年月日，应病情需要，转入医院
科。诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构负责人签字：
年 月 日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
主要现病史及治疗经过：
转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必须
转入上级医疗机构 4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5其他
转诊医生（签字）： 联系电话：
医疗机构负责人（签字）：
年 月 日
双向转诊单（向下转诊）（存根）
患者姓名：性别年龄病案号
医疗机构盖章：
年 月 日
家庭住址：联系电话：
于年月日，应病情需要，转入医院
科。诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构盖章：
年 月 日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。
诊断结果： 住院病历号：
主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医师（签字）： 联系电话：
双向转诊单模板(共4页)
双向转诊单（向上转诊）存根）
患者姓名：性别年龄病历档案号
家庭住址：联系电话：
于年月日，应病情需要，转入医院
科。诊断
转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构负责人签字：
年 月 日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
病人转诊单
转诊单
枫木乡卫生院：
兹有病人因病在我室治疗效果不佳（无法治疗），需转诊到你院进行住院治疗，请你院接洽为盼。
转诊人：村卫生室
二〇一六年月日
转诊单
枫木乡卫生院：
兹有病人因病在我室治疗效果不佳（无法治疗），需转诊到你院进行住院治疗，请你院接洽为盼。
转诊人：村卫生室
二〇一六年月日
转诊单
枫木乡卫生院：
兹有病人因病在我室治疗效果不佳（无法治疗），需转诊到你院进行住院治疗，请你院接洽为盼。
转诊人：村卫生室
二〇一六年月日
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供参考，感谢您的配合和支持）。
转诊单
文成人民医院医院（卫生院）双向转诊单（上转单）编
号
（平诊急诊）
姓名性别年龄健康档案号联系电话
家庭住址：
初步诊断意见：
转往文成人民医院何科室：费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
备注：三联单：第一联交文成人民医院，第二联卫生院办公室留底，第三联交文成人民医院联络员。
文成人民医院门诊预约电话67823500。
文成人民医院医院（卫生院）双向转诊单（下转单）编
号
（平诊急诊）
姓名性别年龄健康档案号联系电话
转回卫生院科室费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
备注：三联单：第一联交文成人民医院，第二联卫生院办公室留底，第三联交文成人民医院联络员。
文成人民医院门诊预约电话67823500。
双向转诊单
双向转诊单（向上转诊）（存根）
患者姓名：性别年龄病历档案号
家庭住址：联系电话：
于年月日，应病情需要，转入医院科。
转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构负责人签字：
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月 日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
初步诊断：
主要现病史及治疗经过：
3、主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4、主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施
转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5其他
转诊医生（签字）： 联系电话：
医疗机构负责人（签字）：
年 月 日
填表说明：1、本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2、初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
患者姓名：性别年龄病历档案号
家庭住址：联系电话：
于年月日，应病情需要，转入医院科。
转送方式：救护车接送转诊单位护送 患者自理
转诊医师签字： 医疗机构负责人签字：
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月 日
转诊联系单
（机构名称）：
现患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。
初步诊断：
主要现病史及治疗经过：
3、主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4、主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施
转诊理由：1、条件所限无法治疗 2、危重症患者 3、本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治 5其他
转诊医生（签字）： 联系电话：
医疗机构负责人（签字）：
年 月 日
填表说明：1、本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2、初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
双向转诊单
双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日
双向转诊（回转）单
机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
联系电话：
机构名称）
年月日
填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
转诊单
附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
双向转诊单(模板)
编号：
双向转诊单（存根联）
姓名：性别：年龄：
户籍住址：
身份证号码：
城乡居民医保卡号：
联系电话：
费别：职工医保城乡居民其他
转往医疗机构及科室：
转诊原因：1、明确诊断 2、进一步治疗3、辅助检查 4、其他
转诊时间：转回时间：
转诊医师签名：
转诊专家组成员签名：
年月日编号：
双向转诊单（转诊联）
姓名：性别：年龄：岁户籍住址：
身份证号码：
城乡居民医保卡号：联系电话：
费别：职工医保城乡居民其他
报账类别：正常转院自行转院
转往医疗机构及科室：转诊时间：年月日
诊断：
转诊目的：1、明确诊断 2、进一步治疗 3、辅助检查
4、康复治疗
5、其他
病情摘要（包括主诉、主要病史、辅助检查结果、处理措施等）
（见附件）
转诊医师签名：转诊专家组成员签名：
患者（家属/代理人）签名：
医共体牵头单位意见（盖章）：转出医疗机构名称（盖章）：
联系电话（科室/医院电话）：
年月日。
高危儿转诊单
高危儿转诊单（一）
（转诊单位存根）
姓名：性别：
出生日期：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
初步诊断：
主要症状及体征：
拟转医疗机构：
转诊单位：
医生签名：
年月日
高危儿转诊单（二）
（转诊单位填写，接诊单位保留。
）
姓名：性别：
出生日期：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
初步诊断：
主要症状及体征：
拟转医疗机构：
转诊单位：
医生签名：
年月日
高危儿处理报告单（三）
（接诊单位填写，转回转诊单位。
）
单位：
你于年月日转来高
危儿，同志已作处理。
处理情况如下：
处理单位：
联系电话：
联系人：
年月日。