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处方点评相关问题
处方点评中经常出现诊断与用药不符，情况如下：
1.开具西药处方时，写的是中医诊断；开具中成药处方时，写的是西医诊断。
解决办法1：处方上中西医诊断都显示，但部分科室反映，系统上中西医诊断都输入后，处方上也不是中西医诊断都显示；
解决办法2：中成药与西药分开开具，开中成药的处方时写中医诊断，开西药的处方时写西医诊断，缺点是比较麻烦费时。
2.中草药处方中经常会出现这样的问题，比如病人入院的时候诊断是五迟、五软病（脾肾阳虚证），在住院期间发生感冒，医生在开治疗感冒的处方时，处方上显示的诊断仍旧是入院诊断，而不是感冒病（风寒证或风热证）等。
这就导致了诊断与用药不符。
解决办法：病人在住院期间，发生感冒等其他病症需要开药时，先在入院诊断中增加当时的诊断，然后再下医嘱，处方上就会显示当时的诊断，这样就能达到药证相符的目的。
缺点是入院诊断一栏会特别多，可能出院的时候需要删除一些，留下主要诊断，这样就比较麻烦。
药学部
2018.4.2
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■处方点评主要存在以下问题：一、不规范处方：5478张，占不合格处方的83.79%。
1、用法用量不规范：3344张。
占不合格处方的51.15%。
①滴眼剂、口服液等单次用量为1支、1瓶。
②用法用量仅写遵医嘱、口服一次一盒、外用。
③注射剂开具3天量，用法用量为一次量。
④口服药成组开具处方。
2、无诊断或诊断不全：243张。
占不合格处方的3.72%。
例如：脓肿、上感、慢支、感染、处方诊断与病例诊断不符等。
3、超过五种药品：126张。
占不合格处方的1.93%。
4、超7日量未注明理由：132张。
占不合格处方的2.00%。
5、西药、中成药与中药饮片未分别开具：1633张。
占不合格处方的24.98%。
二、不适宜处方：3091张，占不合格处方的47.28%。
1、适应证不适宜：496张。
占不合格处方的7.59%。
例如：鼻炎用二甲双胍片、病毒性感冒用硝苯地平缓释片等。
2、遴选药品不适宜：571张。
占不合格处方的8.74%。
例如：病毒性感冒用头孢曲松粉针、左氧氟沙星注射液替联合静滴，头孢氨苄片、替硝唑片、阿莫西林胶囊口服。
3、药品剂型或给药途径不适宜：20张。
占不合格处方的0.30%。
例如：头孢氨苄片每日一次静滴。
4、用法用量不适宜：678张。
占不合格处方的10.37%。
①用量不足：例如利胆片每日一次、一片口服；六味地黄丸每日三次、一次一粒口服。
②超剂量应用：例如阿奇霉素片每日三次、一次0.75g口服；复方磺胺甲噁唑片每日三次、一次0.96g口服。
5、联合用药不适宜：883张。
占不合格处方的13.50%。
例如：上呼吸道感染用阿奇霉素粉针、左氧氟沙星注射液、阿莫西林胶囊联合应用。
6、重复给药：67张。
占不合格处方的1.02%。
例如：上呼吸道感染用阿奇霉素粉针静滴联合阿奇霉素胶囊口服。
7、有配伍禁忌或者不良相互作用的：262张。
占不合格处方的4.00%。
此种情况主要是中药注射剂和西药注射剂溶于同一溶剂中静滴，违背了2008年12月24日卫医政发〔2008〕71号文《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》的规定。
门诊处方点评过程中存在的普遍问题首先我们医院的处方尺寸和格式不合格，微机应该用合格尺寸的处方打印纸，处方格式书写正确；另外，医师们处方中存在以下普遍问题：（1）不规范处方：1-1.有些处方内容缺项，最常见的是不写性别；1-8.用法、用量没有按照实际用法认真填写，告知病人的用法和处方上书写的用法不一致，使得药剂师在对病人交待用法用量时无所适从；1-10.不写临床诊断，或者多种诊断只写一种诊断，使得临床诊断与所选药品不适宜；1-12.处方量的问题，开具的处方超过急诊3日、门诊7日的常用处方量，*后面的数字代表服药天数；可以省略，许多科室医师没有理解到位，写*1；1-13.有些麻醉药品、精神药品的电子处方没有单独开具；1-14.有些医师没有严格按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方；（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的，此种情况多半与临床诊断开具不全有关；2-2.遴选的药品不适宜的，此种情况多半与临床诊断开具不全有关；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的，此方面问题较多，如注射药、吸入药、甚至外用药膏用法却写成口服等；2-4.无正当理由不首选国家基本药物；2-5.用法、用量不适宜的；如将药物包装写成一次用量:复方甘草合剂100ml/瓶，用法写成100ml，tid;2-6联合用药不适宜的；如急性胃肠炎，同时开具胃复安和山莨菪碱；如抗菌治疗同时开具红霉素与青霉素类或头孢菌素类；腹泻同时开具蒙脱石与抗菌药物，此类药物应该注明分开使用；（3）超常处方：3-1.无适应证用药，多半与诊断不全有关；3-2.无正当理由开具高价药的，外伤预防性用药直接用头孢三代或三代氟喹诺酮类，幼儿直接用头孢二、三代头孢菌素；温馨提示：1处方点评中发现有多位患者用一张就医卡的现象，建议专人卡专人使用，避免不必要的不合理处方。
2处方正文内容正确格式：第一行，R药品名称+剂型、剂量、规格、数量；第二行，sig.+ 用法用量；口服药，每种药后面直接跟用法用量，注射剂，每种溶剂和溶媒可以一起开用法用量。
乡镇医院处方点评存在问题及对策处方点评是发现临床不合理用药，提高医师用药水平的重要手段之一，虽然国家2007年就出台了《处方管理办法》，各省又相继出台了不合格处方评判标准。
但乡镇医院的处方点评工作一直滞后，笔者有幸参加了我县组织的对乡镇医院的处方点评工作小组，2013年对全县乡镇医院的处方开展了为期一年的点评活动。
结合一年来的点评结果，现对乡镇医院门诊处方点评存在问题进行归纳分析，探究原因，提出解决问题的措施。
存在问题：1.1 处方没有统一的处方格式，格式及大小不一，首记内容不规范，均为自行印刷，各医院间不能通用。
1.2 处方用途不明确，将处方做为收费凭据使用。
1.3 处方首记内容不完整或有误，主要表现为患者基本信息漏填，年龄含糊不清，出现“婴”、“幼”、“成”字样，处方日期缺项不写年份，或处方过期使用。
1.4 诊断非医学术语，如“功血”、“ 腹痛”等，诊断罗列不全，主次不分。
1.5 药品名称未使用通用名，使用代号、缩写、商品名现象严重，药品名称未带剂型、含量现象普遍。
1.6药品规格、含量不能规范书写，有的只标注盒或片。
1.7 用法用量不清，不能与规格含量上下呼应，甚至简单地书写“口服”或“肌注”等。
1.8 液体分组不清晰，口服药相同用法未分开书写。
1.9 药品临床应用不合理：1.9.1 诊断与用药不相符，如皮肤科诊断为“皮炎、湿疹”，未写明是否感染而开具抗菌药物[1]。
1.9.2 联合用药不合理，如发现四环素与牛黄解毒片联合使用，因为二者有拮抗作用，同服影响疗效。
1.9.3 惯性思维、用药未考虑婴幼儿、老年人生理特点，惯性用成人剂量给药。
1.9.4 抗菌药物应用未按半衰期给药。
1.9.5 用药剂型不对，发现有针剂外用现象。
1.9.6 选药品不适宜，如喹诺酮类抗菌药物广泛使用于上呼吸道感染等[2]。
1.10需要做皮试的药品未规范皮试。
1.11医师、药师签名不规范，与印模不符。
原因分析1、思想不重视部分医师对处方书写重视度不够，法律观念淡薄，自我保护意识不强，自我维权意识不强，工作责任心不强。
