护理_不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。

患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。

根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。

患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。

二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。

护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。

经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。

三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。

此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。

2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。

此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。

3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。

四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。

2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。

3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。

4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。

五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。

2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。

3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。

护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。

（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。

（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。

2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。

（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。

（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。

（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。

（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。

二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。

（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。

2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。

（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。

（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。

三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。

2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。

3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。

4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。

5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。

四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。

护理不良事件成因分析及讨论记录护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。

护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，也给护理工作带来了负面影响。

为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对护理不良事件的成因进行分析，并提出相应的对策。

一、护理不良事件的成因分析1. 护理人员因素（1）护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。

当护理人员数量不足时，护理工作量过大，护理人员疲劳过度，容易发生护理差错。

（2）护理人员素质不高：护理人员的专业素质和综合素质对护理质量有着直接影响。

护理人员素质不高可能包括专业知识不足、操作技能不熟练、沟通能力和责任心不强等。

（3）护理人员培训不足：护理人员培训不足可能导致护理人员对新技术、新理念的掌握不足，影响护理质量。

2. 制度因素（1）管理制度不健全：管理制度不健全可能导致护理工作流程不规范，工作责任心不强，护理质量难以保证。

（2）质控制度不完善：质控制度不完善可能导致护理不良事件不能及时发现和纠正。

3. 设施因素（1）医疗设备不足：医疗设备不足可能导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。

（2）护理器材不合格：护理器材不合格可能导致患者在使用过程中受到伤害。

4. 患者因素（1）患者自身疾病：患者自身疾病可能导致病情变化快，护理难度增加。

（2）患者配合度低：患者配合度低可能导致护理工作无法顺利进行。

5. 环境因素（1）医院环境不佳：医院环境不佳可能导致患者心情烦躁，影响康复。

（2）护理环境不佳：护理环境不佳可能导致护理人员工作积极性不高，影响护理质量。

二、护理不良事件的讨论记录1. 加强护理人员培训：提高护理人员专业素质和综合素质，加强新技术、新理念的培训，提高护理人员的工作能力。

2. 合理配置护理人员：根据患者需求和护理工作量，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力。

3. 完善管理制度：建立健全管理制度，规范护理工作流程，提高工作责任心。

护理不良事件分析讨论记录范文一、事件基本情况。

1. 事件发生时间：[具体日期和时间]2. 事件发生地点：[病房号或科室名称]3. 涉事人员：护士[姓名1]、患者[患者姓名]二、事件描述。

护士[姓名1]在给患者[患者姓名]进行输液操作时，没有仔细核对患者的身份信息，错将邻床患者的药物输给了[患者姓名]。

在输液过程中，患者感觉身体不适，出现了轻微的过敏反应，家属发现后及时呼叫护士，护士这才发现输错液的情况，立即停止输液并采取了相应的急救措施，所幸患者过敏反应较轻，经过处理后症状得到缓解。

三、分析讨论。

# （一）直接原因。

1. 护士方面。

缺乏责任心：护士[姓名1]在操作过程中过于马虎，没有按照“三查七对”的原则认真核对患者身份信息。

就像我们走路的时候不看路，肯定容易撞到东西一样，护士在工作的时候不仔细核对，就容易出大问题。

她可能当时心里在想别的事情，或者是工作太忙了，就想赶紧把这个活干完，但这绝不是犯错的理由啊。

工作流程执行不严格：“三查七对”这个流程就像我们开车要遵守交通规则一样重要，可她就是没好好执行。

这就好比厨师做菜不按照菜谱来，做出来的菜肯定容易出问题。

2. 环境因素。

当时病房比较嘈杂，可能影响了护士的注意力。

这就像我们在一个很吵的环境里看书，很难集中精力一样。

但是护士应该要学会在这种环境下保持专注，不能让外界环境成为犯错的借口。

# （二）间接原因。

1. 培训教育不足。

科室对护士的“三查七对”等基本操作规范的培训可能不够深入或者没有经常进行强化训练。

这就像我们学数学，只学了一遍公式，过段时间就忘了怎么用。

护士如果没有经常被提醒这些重要的操作流程，在实际工作中就容易犯错。

2. 人员安排不合理。

当时科室可能存在人手不足的情况，护士[姓名1]工作量较大，导致她在工作时可能有些心急。

这就像一个人要同时做很多件事，忙得晕头转向，很容易顾此失彼。

四、改进措施。

1. 加强护士培训教育。

定期组织护士进行操作规范的培训，尤其是像“三查七对”这种关乎患者生命安全的基本流程。

临床护理不良事件讨论记录年月日：事件经过：患者XX女65岁，因“”入院，住院号: 1234567患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离,护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。

针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。

一、存在问题：1、护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。

2、护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勒观察。

3、护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有引流管，起床将时导管拉出。

再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。

4、护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有进行缝线固定。

固定不牢固胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。

二、改进措施：1、护士5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。

2、护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。

3、护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。

4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。

三、护士长总结：通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在有此类事件发生。

否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的处罚。

希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。

参加人员：护士1、护士2、护士3、护士4、护士5、护士6、护士7护士8、护士9等等。

护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。

参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]等。

一、事件经过。

护士长（严肃地）：“咱们今天来讨论一下前几天发生的那个护理不良事件。

护士甲，你先来说说当时的情况吧。

”二、原因分析。

# （一）人为因素。

1. 护士甲自身。

护士甲（垂头丧气）：“我知道这次主要是我的问题，我当时心里想着家里有点烦心事，就没集中精力工作。

这是我工作态度不严谨，我深刻检讨。

”护士乙（拍拍护士甲的肩膀）：“甲啊，咱们这工作可容不得分心啊。

不过谁都有个特殊情况的时候，下次可得注意了。

”2. 团队协作方面。

护士长（皱着眉头）：“虽然这次是护士甲直接犯错，但咱们也得从团队协作方面找找原因。

当时护士乙，你就在旁边，你有没有发现什么异常？”护士乙（有点不好意思）：“护士长，我当时也在忙自己手头的事儿，就没太关注甲这边。

要是我当时能多留意一下，也许就能及时提醒甲了。

这也说明我们平时互相监督、协作这方面还不够。

”# （二）管理因素。

护士长（沉思片刻）：“从管理的角度来看，我们科室的工作安排有时候可能确实比较紧凑，大家都忙得晕头转向的，这也可能间接导致了这样的失误。

而且我们在对护理人员的心理状态关注上也有欠缺，没有及时发现护士甲的情绪问题。

”# （三）环境因素。

护士丙（补充道）：“护士长，那天咱们科室好像特别嘈杂，有好几个患者的家属在大声说话，还有送药的、检查的工作人员来来往往的。

这种环境可能也对护士甲产生了干扰。

”三、预防措施。

# （一）针对人为因素。

1. 个人方面。

护士长（语重心长）：“护士甲啊，以后不管家里有什么事儿，只要一穿上这身护士服，就得把精力都放在患者身上。

而且我们每个人都要养成一个自我调整的习惯，要是心里有事，先深呼吸几下，把自己的状态调整好再工作。

咱们的工作可是关系到患者的生命健康啊。

”护士甲（坚定地点点头）：“护士长，我知道了，以后一定不会再这样了。

护理不良事件成因分析【1】及讨论记录本病区二0一六年护理不良事件报告制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。

情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。

6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。

7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。

不良事件报告与处理流程护理不良事件成因分析及讨论记录。

护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者，女性，58岁，因“突发心悸、气促2小时”入院。

患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，曾行冠状动脉介入治疗。

入院时，心电图示：阵发性室上性心动过速。

诊断为：阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。

患者入冠心病监护病房（CCU）治疗，给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。

护理人员给予特级护理，每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。

二、不良事件经过入院第3天，患者在如厕时突然倒地，意识丧失，呼吸停止。

护理人员立即进行紧急处理，调用急救药品和设备，进行心肺复苏，同时通知医生。

经抢救，患者意识恢复，但呼吸仍不稳定。

三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，且曾行冠状动脉介入治疗。

这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响，导致心脏事件发生。

2. 护理人员观察不够仔细：虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化，但在患者如厕时未能及时发现异常，导致抢救时机延误。

3. 急救措施不够及时：护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后，虽然立即进行心肺复苏，但未能在第一时间内通知医生，导致抢救不及时。

4. 急救药品和设备准备不充分：虽然护理人员准备了急救药品和设备，但在实际操作中，可能因为药品过期、设备故障等原因，影响抢救效果。

四、整改措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者的病情观察，特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者，要增加观察次数，及时发现并处理异常情况。

2. 提高急救能力：护理人员要定期进行急救培训，提高急救操作技能，确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。

3. 完善急救药品和设备：护理部门要定期检查急救药品和设备，确保药品不过期、设备正常运行。

同时，要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。

4. 加强医护沟通：护理人员要在发现患者病情变化时，及时通知医生，确保医生能及时参与抢救。

护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。

主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：本科室全体护士。

一、不良事件描述。

二、事件发生过程回顾。

小B（好奇地问）：“小A，那你上午护理的时候，有没有动过大爷的伤口啊？比如说换药啥的？”小A（摇摇头）：“没有啊，上午没到换药时间呢，我就只是简单查看了一下伤口周围的皮肤，没碰伤口。

”三、原因分析。

# （一）人的因素。

1. 护理操作方面。

护士长（严肃地说）：“小A啊，虽然你说没动伤口，但是咱们护理操作有时候可能会有一些小细节没注意到。

比如说，咱们在给病人翻身或者移动的时候，会不会不小心拉扯到伤口呢？虽然不是故意的，但有可能就造成了伤口的损伤。

”小A（恍然大悟）：“护士长，你这么一说我想起来了。

上午的时候，大爷说他躺得不舒服，我就帮他稍微往边上移了一下。

可能就是那个时候，不小心拉扯到了。

我当时没在意，就觉得动作挺轻的。

”2. 病情观察能力。

小C（轻声说）：“我觉得咱们在病情观察这块儿也得加强。

小A可能当时没发现伤口有轻微的变化，如果观察再仔细一点，说不定能早点发现问题，也不至于到下午疼得那么厉害了。

”大家纷纷点头表示同意。

# （二）物的因素。

1. 医疗用品。

小D（提出看法）：“护士长，我觉得咱们得看看那个伤口敷料有没有问题。

会不会是敷料不透气，或者是粘性太强，对伤口有刺激啊？”护士长（思考片刻）：“这个有道理。

小A，你还记得当时用的是哪个批次的敷料吗？咱们得查一查。

”小A（翻着护理记录）：“我记得是[具体批次]的，我这就去拿一个新的和用过的对比一下。

”# （三）环境因素。

1. 病房温度与湿度。

小E（说道）：“我查了一下，咱们病房的温度和湿度最近有点不太稳定。

温度有时候偏高，湿度又有点大。

这种环境会不会影响伤口愈合啊？说不定大爷的伤口就是因为这个环境因素才出现问题的。

”护士长（认可地点点头）：“小E说得对。

咱们得和后勤部门反映一下这个情况，让他们尽快调整病房的温湿度。