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医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表1. 背景介绍本文档旨在制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，以确保医疗科室的质量与安全管理达到标准化、科学化、规范化的要求。
通过评估与考核，帮助医疗科室发现问题、改进工作，并提高服务质量和患者安全。
2. 评估规范2.1 服务质量评估- 提供定期对医疗科室服务质量的评估，包括但不限于患者满意度、医疗纠纷发生率等指标。
- 针对不同科室的特点和需求，制定评估指标及评分标准，包括医疗操作规范、医疗设备维护情况、医疗文件管理等方面。
- 评估内容包括：人员配备情况、医疗操作规范、设备设施状况、药品使用规范等。
2.2 患者安全评估- 建立患者安全评估机制，对医疗科室的患者安全风险进行评估，及时发现并解决潜在的安全隐患。
- 评估内容包括：医疗操作风险评估、医疗设备安全管理、药品管理、感染控制等。
3. 考核表编制根据评估规范，制定医疗科室质量与安全管理考核表，包括但不限于以下内容：3.1 服务质量考核内容- 人员配备考核：医生、护士等人员的数量、职称结构、培训情况等。
- 医疗操作规范考核：各个科室的医疗操作规范书写、使用情况。
- 设备设施考核：医疗设备的维护保养情况、设备的完好程度等。
- 药品使用考核：药品规范使用情况、药品存储管理等。
3.2 患者安全考核内容- 医疗操作风险考核：手术风险评估、操作规范执行情况等。
- 医疗设备安全考核：医疗设备检修与维护情况、设备使用安全等。
- 药品管理考核：药品采购与使用规范、药品存储管理等。
- 感染控制考核：手卫生操作规范执行情况、医疗废物处理等。
4. 结论通过制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，能够及时发现和解决医疗科室中存在的问题，提高服务质量和患者安全水平。
医疗科室应积极配合评估与考核工作，改进工作中的不足之处，以确保医疗质量与患者安全得到有效保障。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
临床科室医疗质量管理考核评分表尊敬的各位临床科室医务人员：为了提高医疗质量，确保医疗安全，全面了解各个临床科室的工作情况，我院决定引入医疗质量管理考核评分表。
该评分表将全面考核临床科室的医疗质量管理状况，并对每个科室进行评分，以此评估和改进临床工作质量。
一、概述1.1 评分表的目的与意义医疗质量管理考核评分表的目的是为了客观评估临床科室的医疗质量管理水平，发现问题，提出改进方案，促进医疗质量的持续改进。
1.2 适用范围本评分表适用于所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等各科室。
二、评分指标2.1 临床质量管理（满分30分）2.1.1 制定科室医疗质量管理制度（5分）2.1.2 完善科室医疗风险管理机制（5分）2.1.3 严格执行规范操作流程（5分）2.1.4 建立临床路径管理体系（5分）2.1.5 落实患者知情同意制度（5分）2.2 医疗安全管理（满分30分）2.2.1 建立院内不良事件和医疗差错报告分析制度（5分）2.2.2 完善手术安全核查制度（5分）2.2.3 加强药品、耗材管理（5分）2.2.4 定期进行临床安全培训教育（5分）2.2.5 建立医疗安全责任追究制度（5分）2.3 病历质量管理（满分20分）2.3.1 规范病历书写和管理流程（5分）2.3.2 强化病历质量监控和评价（5分）2.3.3 提高病历资料完整性和可读性（5分）2.3.4 优化电子病历系统应用（5分）2.4 医患沟通与满意度（满分20分）2.4.1 建立良好的医患沟通机制（5分）2.4.2 定期开展患者满意度调查（5分）2.4.3 积极处理患者投诉与纠纷（5分）2.4.4 加强医患信任建设（5分）三、考核流程3.1 评分表填写各临床科室根据评分表的指标和要求进行填写，并准备相关的证明材料。
3.2 评分表审核医院质控科将对各临床科室提交的评分表进行审核，对不规范或不完整的评分表予以退回。
3.3 现场考核医院质控科将对符合要求的临床科室进行现场考核，了解科室的实际运作情况。
科主任科室管理通用考核表☎分 ✆ 科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
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住院部临床非手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
核部门：
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住院部临床手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
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麻醉科医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
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检验科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核科室：
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药剂科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
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考核人签名： 放射科（ ❆ ）工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
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超声科、心电图室工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
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手术室质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
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急诊科质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门： 考核人签名：。
科主任科室管理通用考核表(100分) 科室：日期：得分：
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门诊医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
核部门：
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住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
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检验科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核科室：
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药剂科工作质量考核表(100分)
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考核部门：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
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超声科、心电图室工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
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手术室质量考核标准(100分)
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急诊科质量考核标准(100分)
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科主任科室管理通用考核表(100分 )
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门诊医疗质量考核表(100分 )
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住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
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住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
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麻醉科医疗质量考核表(100分 )
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检验科工作质量考核表(100分 )
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药剂科工作质量考核表(100分 )
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考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
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超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
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手术室质量考核标准(100分 )
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急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
科主任科室管理通用考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣 2 分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2 分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
12、科主任手册管理未落实扣2 分，不到位扣1 分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。
1入、出院诊断符合率 > 95% 2手术前后诊断符合率 > 90% 3 平均住院日w 1（天4、患者满意度> 90% 5病床使用率> 93%（85—90%）6、危重病人抢救成功率 > 80% 7治愈好转率> 90% 8临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率 > 50% 9合格病历率> 90%无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11 、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例> 90%13重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告 > 1件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
根据病员投诉，违反一例次扣22、认真检查治疗疾病，处理及时、合理分，情节严重者另行处理。
随机门诊抽查，一例未写扣3 分。
3、门诊病历书写率100% 患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。
报告不及时每例次扣 2 分，报告内4、疫情报告准确、及时并有登记容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5 分。
5、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣 2 分。
6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住未做到扣1 分。
址、药物过敏史等项目7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1 分。
征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名8、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检未做到扣1 分。
查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年未做到扣1 分。
不合格处方从药剂龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注科抽查、提供，下同。
明体重10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，未做到扣1 分。
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句11、处方药品通用名使用率 > 95%处方合格每下降1%，扣1 分> 100%12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过 5 种药品。
中药饮未做到扣1 分。
片应当单独开具处方13、普通处方不超过7 日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处未做到扣1 分。
方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由2查统计报表，每上升1%，扣114、门诊患者抗菌药物处方比例 < 20% 分。
15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断未做到扣 1 分。
栏必须填写相关感染的诊断。
否则，视为未合理应用抗生素16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修未做到扣2 分。
改处签名并注明日期17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完违反扣1 分。
毕；处方医师按医院备案的样式签名18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位从医技科室抽查或提供，不合格扣重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申1 分。
请单左上角应写上“急！”危“！”标记考核部门：考核人签名：3住院部临床非手术科室医疗质量考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊治或推诿患者每一次扣2 分，对病情涉及或转科其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2 分。
2、三级医师查房制（凡新入病人48 小时内查病程记录，每发现少查房 1 次扣 2 分要有主治医师查房；1 周以内要有主任或副（询问病人了解住院医师巡视病人的情主任医师以上查房。
病危病人每天，病重病况。
）内容不合要求扣1 分，未审签扣1 人48 小时内，病情稳定病人7 天内必须有分。
上级医师查房）3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不每少一次扣2 分；讨论内容记录不完善扣佳的病人应在1 周内进行疑难病例讨论1 分。
4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周每少一例记录登记扣 2 分；讨论内容记录内讨论不完善扣1 分。
5、危重病人抢救抢救应及时、措施有抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，及器材管理不到位扣 2 分；抢救不及时扣定位放置，定量贮存，及时补充10 分。
6、接会诊通知后24 小时内必须完成会诊，未及时扣1 分/次。
（晚上的急会诊，值班急会诊10 分钟内到位。
会诊医师原则上应医师必要时请示二线值班医师，完成会具备主治医师以上资质诊）。
未完成扣10 分/ 次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院未及时完成扣1 分。
记录、死亡记录＜24卜时8、病历书写首次病程录（入院8 小时首次病程记录、抢救记录未在规定时间内内），抢救记录（6 小时内）、会诊记录、辅完成，扣5 分/例次。
病程记录未完成，助检查结果分析等病程记录应在规定时间内扣1 分/例次，其他应记录未完成扣1 分/ 完成。
例次。
9、入院告知、病情告知、病危通知、输缺一例扣2 分。
血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%10、交（接）班记录交班内容应有新入交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病1 分，无记录扣3 分。
人的病情和处理事项11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、一张辅助检查单、申请单不符要求扣1不缺项分。
（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。
12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医下降1% ，扣一分。
嘱A 95%13、住院病人抗菌药物使用强度碉过扣1 分。
40DDD/100 人/天14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样查统计报表，每降低1%扣 1 分。
本送检率二50%4重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率 < 选用抗菌药物不当扣1 分。
查统计报表，60% 住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1分。
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检16、合理检查查未征得病员及家属同意扣1 分；查当月CT、X光片，CT阳性率冬60% X光片阳性率冬50渐别扣1分。
查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊17、合理治疗治疗未征得病员及家属同意扣1 分；输血无明确指征扣1 分。
18、临床用血严格掌握输血适应症，完善执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10手续申报（一次用血超过2000ml 履行报批分（急诊输血除外），并按医院规定另行手续），输血前体检率100%，供、受血者血处理。
型复查率100%。
19、法定传染病报告率100% 缺一例扣2分20、住院病例首页各项信息正确率 > 98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。
21、病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。
查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开22、有“质管小组”；每月 1 次医疗质量自展工作扣 4 分；无记录扣 3 分。
查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见核部门：考核人签名：5住院部临床手术科室医疗质量考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科或推诿患者每一次扣2 分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2 分。
2、三级医师查房制（凡新入病人48 小时内要有查病程记录，每发现少查房1 次扣2 分（询主治医师查房；1 周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡视病人的情况。
）内容以上查房。
病危病人每天，病重病人48 小时内，不合要求扣1 分，未审签扣1 分。
病情稳定病人7 天内必须有上级医师查房）3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病每少一次扣2 分；讨论内容记录不完善扣 1 人应在1 周内进行疑难病例讨论分。
4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨每少一例记录登记扣2 分；讨论内容记录不论完善扣1分。
5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品及完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定器材管理不到位扣2 分；抢救不及时扣10 量贮存，及时补充分。
6、接会诊通知后24 小时内必须完成会诊，急会未及时扣1 分/次。
（晚上的急会诊，值班医诊10 分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。
未师以上资质完成扣10 分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、未及时完成扣1 分。
死亡记录＜24J、时8、病历书写首次病程录（入院8 小时内），抢首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完救记录（6 小时内）、会诊记录、辅助检查结果分成，扣5 分/例次。
