按病种付费知情同意书

按病种付费知情同意书随着医疗技术的不断发展，医疗费用日益增长，医疗纠纷也时有发生。

为了更好地保护病人的合法权益，规范医疗行为，我国实行了按病种付费制度。

而“按病种付费知情同意书”则是该制度下的一个重要文件，下面将就其概念、内容、目的、重要性等方面进行详细探讨。

一、概念按病种付费知情同意书是指病人对于本次就诊的医疗收费方式、治疗方案、治疗费用和可能的治疗风险进行理解和同意的书面文件。

同时，也是医生和医院对于该病人进行医疗服务的法律凭证。

二、内容按病种付费知情同意书的内容一般包括以下几个方面：1、医疗收费方式。

通过签署该同意书，病人可以了解到按病种付费的收费方式，从而避免因医疗费用不了解而产生的纠纷。

2、治疗方案。

病人需要知晓医生对于其病情的初步判断和治疗方案，了解各种治疗方式的优缺点，从而参与决策，选择最佳的治疗方案。

3、治疗费用。

病人需知道本次治疗所产生的费用，包括医疗费、药费、检查费、手术费等等，从而避免因费用不透明而产生的纠纷。

4、可能的治疗风险。

病人还需要充分了解本次治疗可能出现的风险和副作用，如手术风险、药物过敏等等，从而做好相应的心理准备。

三、目的“按病种付费知情同意书”的主要目的是促进医患之间的沟通和信任，加强医生和病人之间的合作，使病人更好地了解自己的病情和治疗方案，减少医疗纠纷的发生。

同时，该同意书也是医生和医院进行医疗服务的法律凭证，可以作为医患纠纷处理的重要依据。

四、重要性按病种付费知情同意书的签署对于医患双方都具有重要的意义。

对于病人来说，签署该同意书可以让他们更好地了解自己的病情和治疗方案，掌握治疗的进程和费用，避免了不必要的纠纷和麻烦。

对于医生和医院来说，签署该同意书可以明确医疗服务的范围和收费标准，降低医疗风险，增强医疗行为的合法性和规范性。

五、注意事项在签署按病种付费知情同意书时，病人需要注意以下几个事项：1、认真阅读条款、了解治疗方案和费用明细。

2、如有不清楚的情况，应当主动向医生提出，在得到满意答复后再签署同意书。

梁平县人民医院临床路径单病种定额付费患者知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者于201 年月日时入住科室。

沟通时间：201 年月日时分沟通地点：尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。

临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。

通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。

“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。

治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。

治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。

5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。

按病种收费知情告知书和同意书YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。

为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。

三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。

五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。

因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。

如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。

患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。

患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日×××医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。

医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。

在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。

请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。

一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。

2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。

五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。

2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。

3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。

请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。

患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。

]。

医院住院医保病人“药品”知情同意书
姓名：床位：住院号：
1、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用在《徐州市基本医疗保险药品目录》内需部分自付的控制药品，本人一定根据徐州控制药品（10-205自付）为
2、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用《药品目录》外的药品，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。

自费药品为
3、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用血或其他血制品，按医保政策规定均为自费项目，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。

病人（家属）签名：与病人关系：
院方经治医师签名：日期：
注：本协议书除智力缺陷，丧失签字能力外，均由丧病员本人签字。

省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。

现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。

2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。

基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。

3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。

4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。

如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。

患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。

1。

先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。

具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。

三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。

四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。

五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。

六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。

七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。

八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。

如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。

XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。

根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。

1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。

2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。

3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。

4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。

5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。

患者签名： XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日。

病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。

该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。

2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。

尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。

您需要理解，并自愿承担这些风险。

3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。

具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。

请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。

4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。

如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。

5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。

您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。

请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。

病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。

医保自费知情同意书范文
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！在咱们进行接下来的医疗诊治过程中，有些事情得跟您唠唠清楚，就像朋友之间交底一样。

您也知道，医保就像一个大的互助宝藏，能帮咱减轻不少医疗负担，但这个宝藏也不是能包揽所有的花费。

有些医疗项目、药品啥的，是得咱自己掏腰包的，这就是自费部分啦。

比如说，有一种特别先进的检查方法，它能把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像给身体内部做了个高清扫描一样，但这个检查呢，医保可能就管不了，得您自己花钱。

再比如说，有一些特效药，效果那是杠杠的，就像超级英雄专门来打败您身体里的病魔，但这些药可能也不在医保的报销范围之内。

现在医生根据您的病情，建议您使用/进行[具体自费项目名称]，这个[具体自费项目名称]预计要花费[X]元左右。

这个钱呢，就需要您自己承担了。

我们知道，这多出来的一笔钱可能让您有点小纠结，但是您放心，我们医护人员肯定是站在您的健康这边的。

我们觉得这个[具体自费项目名称]对您的病情那是相当有帮助的，就像给您在康复的道路上点亮了一盏特别重要的灯。

您呢，可以自己好好考虑考虑。

如果您同意使用这个自费项目，就在下面签个字，表示您已经清楚了解这个情况啦。

要是您有啥疑问或者顾虑，可千万别憋着，随时跟我们医护人员说，我们会给您解释得明明白白的。

再次感谢您对我们医疗工作的信任和支持！
患者（或家属）签名：____________________
日期：____________________。

医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。

这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。

2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。

我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。

3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。

我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。

我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。

我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。

我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。

请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。

患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。

医保病人自费项目知情同意
书
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医保病人自费项目知情同意书
您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。

谢谢合作!
患者姓名: 年龄: 床号: 住院号:
全自费项目数量: 单位: 单价:
病人或家属签字: 医师签字: 护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述,我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任(上级医师)签名:。

XXX中医医院单病种付费额外支付费用知情同意书根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币元。

限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行。

该病种明确规定的除外内容有：（1）限价费用外项目：床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用，其费用由患者承担。

（2）患方自行提出的不在病种临床路径内的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。

（3）根据患者病情需要进行与该病种无关的检查、治疗、用药等所发生的费用，其费用由患者承担。

（4）使用血液和血液制品、用血补偿金及使用该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用。

患方知情选择1、医生已经告知我单病种付费额外支付费用的规定情形，并且解答了我关于此额外支付费用的相关问题。

2、我理解并同意根据患者病情，在需要使用限价费用外项目、血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付。

患者签名：签名日期年月日患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患方单病种付费额外支付费用的规定情形及解答了相关问题，患方表示理解并同意对单病种限价标准外的费用进行额外支付。

医师签名：手签：日期：。

病重患者使用自费药品知情同意书本知情同意书是为了确保患有严重疾病的病人在需要时可以自费购买指定药品的知情同意文件。

请您在签署前认真阅读以下内容。

背景患有严重疾病的病人可能需要使用一些高价或自费药品来改善其健康状况。

虽然这些药品可能不属于医保范围或未获得批准，但病人和家属有权利自行决定是否购买和使用这些药品。

责任说明作为病重患者，在使用自费药品之前，您需要明确了解以下责任事项：1. 是否购买和使用自费药品的决定由您自行负责，并与医疗团队进行充分沟通和讨论。

2. 您应该了解购买和使用自费药品的风险和效果，并在知情的前提下做出决策。

3. 您应该充分了解自费药品的性质、剂量、适应症及禁忌症，并按照医疗团队的建议正确使用。

4. 医疗团队将不对自费药品的购买和使用承担任何责任，包括药物效果、副作用和不良反应等。

5. 您应理解医保、商业保险和其他医疗机构可能不会承担自费药品的费用。

知情同意我已阅读并理解上述责任说明，并自愿决定购买和使用自费药品。

我同意在购买并使用自费药品期间自行承担相关风险和费用，并不会追究医疗团队和医疗机构的责任。

我承诺在购买和使用自费药品时遵守医疗团队的建议和要求。

与此知情同意书，我的签名代表我自愿购买和使用自费药品。

___患者签名: ____________________ 日期:____________________家属签名: ____________________ 日期: ____________________医生签名: ____________________ 日期: ____________________。

按病种收费患者知情告知书
_______患者：
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照临沂市物价局等部门《关于推进按病种收费改革的通知》临价费[2017]142号文件要求，我院对部分病种实行“按病种收费”治疗，现就有关事项说明如下：一，你患有_______疾病，符合临沂市按病种收费的病种，收费标准为_______元，报销_______元。

二，按病种收费标准包含住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。

患者自愿选择特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分医院可以单独收费，不计入病种收费标准，由患者自负。

按病种付费不再提供“一日清单”。

三，按病种收费治疗的疾病是指第一诊断符合“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。

四，因合并症、并发症或者患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的比例，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按原收费方式结算，并提供“一日清单”。

五，按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。

如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。

主管医生签字：___________________ 年月日时分病人（或受委托人）签字：_________ 年月日时分。

门诊患者自费药品知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受门诊治疗过程中，我们可能会为您开具一些自费药品的处方。

在此，我们需要您提供明确的知情同意，以确保您对自费药品的使用有充分的了解和决策权。

请您详细阅读以下内容，并签署同意书。

1. 我确认已经明确知晓，自费药品是指由您个人承担费用的药品，保险公司不予支付。

2. 我已经理解和接受医生对我进行了药品解释，包括相关的药品名称、作用、用法、注意事项和可能的副作用等。

3. 我同意根据医生的建议，使用自费药品进行治疗，并对治疗过程中可能出现的风险和效果有清楚的认识。

4. 我明确知悉，如果我选择不使用自费药品或中途决定停止使用，我有权随时告知医生，并寻求医生的进一步指导和建议。

5. 我理解自费药品的使用可能会增加治疗费用，并同意自行承担药品费用的全部责任。

6. 我将积极配合医生的治疗方案，并按时按量使用自费药品，如有任何问题或发现不良反应，将及时向医生反馈。

7. 我承诺在接受治疗期间，不会向他人转售或滥用自费药品。

8. 如有需要，我同意医生对我的病情进行进一步的评估和调整治疗方案。

请您仔细阅读以上内容，并在下方签署同意书。

如有任何疑问或不清楚之处，请随时向医生咨询。

------------------
（患者签名）（日期）。

按病种付费知情同意书近年来，随着医疗服务行业的发展，病患对医疗服务的要求越来越高。

然而，在医疗服务中，有些项目需要患者签署知情同意书，其中一个比较典型的就是“按病种付费知情同意书”。

本文将介绍什么是按病种付费知情同意书、为什么需要签署该同意书以及签署该同意书需要注意的事项。

一、什么是按病种付费知情同意书按病种付费知情同意书是指患者在接受医疗服务时，同意按照诊断病种收费的一种文书，其主要目的是确保患者知情、同意并授权医疗机构或医生按照诊断的病种进行预付费结算。

简单来说，就是在确诊疾病后，医生会结合医学指南和诊断标准，在保证疗效的前提下，选择合适的治疗方案，并制定按病种付费方案。

然后，向患者推荐该方案并向其收取相应费用。

在患者同意的情况下，医疗服务机构或医院会在预付费结算后进行一系列的治疗过程。

二、为什么需要签署按病种付费知情同意书在多数情况下，按病种付费知情同意书适用于国内医疗服务机构。

它的目的有以下几点：1、保护患者患者在签署知情同意书的过程中，医生和医疗机构会全面告知患者治疗方案、费用、并告知可能的风险。

从而可以让患者全面了解并选择治疗方案，避免住院后出现费用过高、超出预算等情况。

2、规范医疗市场通过按病种付费知情同意书，医生和医疗机构必须遵守相关规定和标准，不能乱收费、乱诊疗等行为，这有助于规范医疗市场。

3、保护医生如今，医疗纠纷和医疗赔偿案件增多，如果没有按病种付费知情同意书，医生很难拥有证明本人治疗是合法的证据，也很难拥有原来治疗的价格数据。

按病种付费知情同意书可以提供必要的证据，保护医生合法权益。

三、签署按病种付费知情同意书需要注意的事项1、全面了解治疗方案患者在签署按病种付费知情同意书之前，必须全面了解医生或医疗机构制定的治疗方案，特别是关于治疗期和费用等方面。

同时，还需要知晓可能存在的潜在风险。

2、签署时间和地点知情同意必须在诊断和治疗前进行，如果在治疗过程中发现患者并未签署知情同意书，可能需要重新进行知情同意。

卫生服务中心
患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
为尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字间意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。

若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费标准低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。

若患方不同意医疗费用高的检奄、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。

患者/授权委托人/法定代理人签名：经治医师签名：
与患者关系：
日期: 年月日期：年月
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