按病种收费知情告知书和同意书

患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。

为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。

一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。

2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。

3. 药品：如进口药品、高价药品等。

4. 其他：如营养支持、康复器具等。

具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。

二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。

2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。

3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。

4. 其他可能的风险和后果。

具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。

三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。

2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。

3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。

您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。

2. 您需要支付自费项目的费用。

四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。

我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。

患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

梁平县人民医院临床路径单病种定额付费患者知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者于201 年月日时入住科室。

沟通时间：201 年月日时分沟通地点：尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。

临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。

通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。

“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。

治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。

治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。

5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。

就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。

在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。

一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。

我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。

二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。

2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。

3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。

三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。

2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。

请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。

患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。

按病种收费知情告知书和同意书YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。

为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。

三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。

五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。

因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。

如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。

患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。

患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日×××医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。

深泽县医院单病种收费告知书
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
尊敬的患者，为减轻您的就医负担，经过我科医生认真诊断筛查，您所患疾病为被纳入了“单病种质量费用综合管理”的范围。

“单病种收费”，就是说您从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程按照我院规定的临床路径、临床用药进行诊治，在此基础上限定最高的医疗费用。

在实施过程中产生的费用低于最高限价的按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病而超过限价的费用，由医疗机构承担；诊治过程中发生合并其他疾病或发生无医疗过失的并发症以及患者或家属不配合医院的诊疗时，所增加的医疗机构费用由患者承担，如同意请确认签名。

患者及家属签字：
主管医生签字：
年月日。

**县城乡居民新型合作医疗按病种付费
知情告知书
病员（家属）：
根据《广德县城乡居民新型合作医疗住院按病种付费实施方案（2014年版）》规定，您所患病种符合我县按病种付费支付范围。

现告知如下： 1、实行按病种付费的补偿病例，不再按照《合作医疗药品目录》和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”。

您出院时将按照该病种核定的自付费用标准和比例承担自付费用（具体标准见医院《按病种付费病种、费用定额标准、补偿标准及自付标准》公示表）。

2、确因患者伴发严重合并症的，实际发生医药费用超过按病种付费定额标准，或因转院、自动出院等原因没有走完临床路径的病例，将退出按病种付费，按照合作医疗普通疾病住院办理补偿。

3、我院承诺严格按照标准化诊疗方案诊治，规范医疗服务行为。

不将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，增加您的负担。

4、按病种付费实施方案中规定的特殊材料指基本医疗材料费用，超出定额部分需自付，但医生必须征得您的同意，否则您可以拒付。

经治医生签字：联系电话：
患者或家属签字：联系电话：
经治科室（医院）盖章：
年月日县合管中心监督电话：********
1。

患者自费治疗知情同意书我，（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），在我完全理解并明白以下内容后，自愿决定自费接受治疗，并做出以下同意和声明：1. 我理解并同意，自费治疗指的是在医疗机构内的诊疗范围之外，由我自己支付全部的治疗费用。

医疗保险无法报销与此治疗相关的任何费用。

2. 我已收到或将会收到患者治疗自费项目的详细说明，包括治疗方法、治疗时长、可能出现的风险和并发症，以及治疗过程中需要承担的经济压力。

3. 治疗风险和并发症：我已被告知自费治疗可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：（列举可能出现的风险和并发症，例如：感染、出血、肿瘤复发等）。

我明白这些风险并已做好心理准备。

4. 我知晓并同意，医疗机构或医生对于自费治疗不承担责任，包括但不限于治疗效果、费用或治疗过程中的任何意外事故。

5. 我同意在接受自费治疗前，没有进行强制或不正当的行为，没有受到伪造、欺骗或误导的信息。

6. 我在自费治疗过程中，理解并遵守医生的治疗建议，并按要求进行必要的检查和监测。

7. 我同意，在自费治疗的过程中，如果出现需要紧急处理的情况，医疗机构将采取适当措施，但费用和责任将由我自己承担。

8. 我明白自费治疗并不保证治疗成功，是否有效仍需根据具体情况以及患者个体差异来决定。

9. 我同意在治疗过程结束后，医疗机构将不再承担任何责任，包括我因为治疗结果不如预期所产生的任何损失或不满。

10. 我明白，自费治疗并不是医疗机构的标准治疗方案。

医生可能无法提供或有限提供必要的医疗资源，例如设备、人员及药物。

我已详细阅读并理解以上内容，并自愿签署此份患者自费治疗知情同意书。

患者姓名：_________________ 日期：_________________。

附件1
颍州区_____卫生院居民医保门诊按病种付费知情告知书
尊敬的____患者及家人
经查该患者患__________病，符合六院医共体门诊按病种付费治疗范围，患者愿意参加按病种付费。

医院和患者双万需遵守如下条款：
1.本次门诊按病种付费，需先按比例预交部分费用，治疗疗程结束，按照整个治疗疗程所发生的各项要药费用20%结清个人自费医药费用。

2.患者要有依从性，配合完成本次门诊按病种付费具体诊疗方案及治疗天数，因患者不遵守诊疗指导或其他自身原固退出路径管理的，该次就诊费用由患者自行承担。

3.我院严格按照接病种付费标准化诊疗方案诊治，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。

承诺不擅自更改、减少服务内容，不将定额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。

4.患者应提供必要的相关材料和手续，以方便结算，
5.如有门诊按病种付费相关疑问，请拨打医共体办公室电话
进行举报。

以上已告知患者和家属。

以上我已知情并同意
科室患者或家属签字：
经治医师签字：与患者的关系：
年月日年月日。

住院患者自费辅助诊疗费用知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受住院治疗期间，我们可能会为您提供一些自费辅助诊疗服务，为了确保您充分了解并同意相关费用的支付情况，特向您提供以下知情同意书：
1. 辅助诊疗费用项目
- [请填写具体的辅助诊疗费用项目]
2. 费用标准和支付方式
- [请填写具体的费用标准和支付方式]
3. 可能的效果和风险
- [请填写具体的可能的效果和风险]
4. 您的选择和同意
- 我已仔细阅读并了解了上述自费辅助诊疗费用项目的相关信息。

- 我同意自愿选择接受上述自费辅助诊疗服务，并承诺按照约定的费用标准和支付方式支付相应的费用。

- 我明白并接受上述辅助诊疗服务可能产生的效果和风险，并愿意承担由此可能带来的责任和后果。

请您在签署前，详细阅读以上内容，并向医务人员提出任何您有关费用、效果和风险的疑问。

如果您同意接受自费辅助诊疗费用项目并支付相应费用，请您签署并保留一份给自己。

感谢您的理解和配合！
患者（签名）：_______________
日期：___________________。

XXX中医医院单病种付费额外支付费用知情同意书根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币元。

限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行。

该病种明确规定的除外内容有：（1）限价费用外项目：床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用，其费用由患者承担。

（2）患方自行提出的不在病种临床路径内的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。

（3）根据患者病情需要进行与该病种无关的检查、治疗、用药等所发生的费用，其费用由患者承担。

（4）使用血液和血液制品、用血补偿金及使用该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用。

患方知情选择1、医生已经告知我单病种付费额外支付费用的规定情形，并且解答了我关于此额外支付费用的相关问题。

2、我理解并同意根据患者病情，在需要使用限价费用外项目、血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付。

患者签名：签名日期年月日患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患方单病种付费额外支付费用的规定情形及解答了相关问题，患方表示理解并同意对单病种限价标准外的费用进行额外支付。

医师签名：手签：日期：。

凉亭中心卫生院城乡居民医保门诊按病种付费知情告知书
尊敬的________患者及家人：
经查该患者患___________________________________________________病，
符合宿松县门诊按病种付费治疗范围，患者愿意参加按病种付费。

医院和患者双方需遵守如下条款：
1、本次门诊按病种付费，需先按比例预交部分费用（建档贫困人口享受先诊疗后
付费政策，需将身份证及健康脱贫医疗服务证交医院保管，出院结账后退还），治疗疗程结束，按照整个治疗疗程所发生的各项合规医药费用20%结清个人自付费用。

2、患者要有依从性，配合完成本次门诊按病种付费具体诊疗方案及连续治疗天数，
因患者不遵守诊疗指导、治疗疗程结束当天不办理结算手续、自行中断治疗天数或其他自身原因退出路径管理的，该次就诊费用由患者自行承担。

3、我院严格按照按病种付费标准化诊疗方案进行连续规范的诊治，规范服务行为，
保证医疗安全和医疗质量。

承诺不擅自更改、减少服务内容，不将定额范围之内的医疗费用通过外购处方、分解明目等方式排除在定额范围之外，增加患者负担。

4、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便结算。

5、如有门诊按病种付费相关疑问，请拨打县合医局电话XXXXXXX进行投诉。

以上已告知患者或患者家属。

科室经治医师签字（公章）：年___月___日
以上我已知情并同意。

患者或家属签字：患者与家属关系: 年___月___日。

梁平区中医医院按病种收费管理诊疗协议书甲方：XXX中医医院乙方：患者姓名为规范临床诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，甲方根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，在全院推行合理检查、合理治疗、合理用药，开展单病种的临床路径管理和按病种收费管理，其有关事项明确并协议如下：乙方因病于年月日入住甲方科。

根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为。

经乙方要求甲方同意，进入单病种临床路径管理，并按该单病种限价收费管理。

为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病或虽同时存在其它疾病但不需要治疗且不影响原疾病的治疗，即该疾病在整个住院过程中不存在需要诊疗的并发症、后遗症及其它疾病。

2.临床路径是一种标准化的诊疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作用。

进行临床路径管理您将得到合理检查、合理用药和规范治疗。

进行按病种收费管理的病例必须先进入单病种临床路径管理流程，顺利完成单病种临床路径管理的病例才能在出院时采取按病种收费管理进行付费结算。

3．甲方经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币（大写），（小写）元。

该病种明确规定的除外内容：（1）限价费用只包括住院过程中所发生的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行；（2）血液和血液制品、用血补偿金及该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用；（3）限价费用不包括床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用、乙方自行提出的不在病种临床路径内或与病种无关的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。

按病种付费知情同意书近年来，随着医疗服务行业的发展，病患对医疗服务的要求越来越高。

然而，在医疗服务中，有些项目需要患者签署知情同意书，其中一个比较典型的就是“按病种付费知情同意书”。

本文将介绍什么是按病种付费知情同意书、为什么需要签署该同意书以及签署该同意书需要注意的事项。

一、什么是按病种付费知情同意书按病种付费知情同意书是指患者在接受医疗服务时，同意按照诊断病种收费的一种文书，其主要目的是确保患者知情、同意并授权医疗机构或医生按照诊断的病种进行预付费结算。

简单来说，就是在确诊疾病后，医生会结合医学指南和诊断标准，在保证疗效的前提下，选择合适的治疗方案，并制定按病种付费方案。

然后，向患者推荐该方案并向其收取相应费用。

在患者同意的情况下，医疗服务机构或医院会在预付费结算后进行一系列的治疗过程。

二、为什么需要签署按病种付费知情同意书在多数情况下，按病种付费知情同意书适用于国内医疗服务机构。

它的目的有以下几点：1、保护患者患者在签署知情同意书的过程中，医生和医疗机构会全面告知患者治疗方案、费用、并告知可能的风险。

从而可以让患者全面了解并选择治疗方案，避免住院后出现费用过高、超出预算等情况。

2、规范医疗市场通过按病种付费知情同意书，医生和医疗机构必须遵守相关规定和标准，不能乱收费、乱诊疗等行为，这有助于规范医疗市场。

3、保护医生如今，医疗纠纷和医疗赔偿案件增多，如果没有按病种付费知情同意书，医生很难拥有证明本人治疗是合法的证据，也很难拥有原来治疗的价格数据。

按病种付费知情同意书可以提供必要的证据，保护医生合法权益。

三、签署按病种付费知情同意书需要注意的事项1、全面了解治疗方案患者在签署按病种付费知情同意书之前，必须全面了解医生或医疗机构制定的治疗方案，特别是关于治疗期和费用等方面。

同时，还需要知晓可能存在的潜在风险。

2、签署时间和地点知情同意必须在诊断和治疗前进行，如果在治疗过程中发现患者并未签署知情同意书，可能需要重新进行知情同意。

×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。

为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。

患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。

二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。

三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。

五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。

因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。

如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。

患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。

患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日××× 医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。

根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。

省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。

现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。

2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。

基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。

3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。

4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。

如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。

患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。

1。