药品编码：建档日期：药品系数商品名剂型单位整件包装中包装生产厂家批准文号储存条件有效期 月包装材料批发价格零售价格税率□处方药□非处方医保□甲类□乙类经营属性1.药品生产批准文2.直接接触药品包3.药品质量标准4.市级以上药检所5.说明书、内外标6.说明书、内外标7.订价资料8.药品注册商标商品价格对比上海九州通安徽华源徐州淮海价格制定品种进价公司销售价市场部意见市场部部长采购员：采购部经理：质量管理部审核意见：质量负责人审批：资料目录审核请况审核情况首 营 药 品 审 批 表
通用名称规格
□化学药制剂 □中成药 □生化药品 □生物制品 □麻醉药品 □精神药品□人工终止妊娠药品 □蛋白同化肽类激素 □其它
首营企业审核审批表
日期：
基础信息 客户名称
客户地址
企业负责人
经营
性质 营利 □
类别 批发企业 □
联系人/业务员 非营利 □ 生产企业 □
联系电话 其他 □ 其他 □
拟购品种 麻醉药品 一精 二精 疫苗 蛋白同化制剂 肽类激素 中药材
妊娠药品 中成药 中药饮片 抗生素制剂 生化药品 生物制品 化学药制剂
非药品 保健品 一类器械 二类器械 三类器械
资质审核 许可/生产证号 法定代表人
许可/生产范围 H Z S T Y
Q F J C X 麻醉药品 一精 二精 疫苗 蛋白同化制剂 肽类激素 中药材
妊娠药品 中成药 中药饮片 抗生素制剂 生化药品 生物制品 化学药制剂 非药品 保健品 一类器械 二类器械 三类器械
发证机关 有效期
营业执照号 经营方式 批发□ 生产□
发证机关 有效期
GSP/GMP证书 有效期
资质审核 许可证 □ 委托书 □ 采购员身份证 □ 质保协议 □
体系调查表 □ 购销合同 □ 满意度调查表 □
GSP证书 □ 营业执照 □ 印章印模 □ 开户信息 □
年报
业务部意见 同意与该企业开展业务活动
不同意与该企业开展业务活动
负责人： 日期：
质管部意见 资料齐全 具有合法资质 □ 同意作为首营供方 □
资料不齐全 不具有合法资质 □ 不同意作为首营供方 □
负责人： 日期：
主管审批意见 同意作首营企业 □
不同意作为首营企业 □
陕西嘉诺医药连锁有限公司
首营企业审核表
企业 名称 经营方式 □批发 □生产
地址 经济性质 □全民 □股份 □集体
□民营 □私营
经营（或生产）许可证号 许可证
有效期
经营范围
（生产范围） GMP或GSP
认证情况 □ GMP □ GSP
□ ISO
营业执照号 执照有效期
认证证书
编号 认证证书
有效期
法人委托书 □有 □没有 委托书期限
销售人员
姓名 委托范围
身份证
复印件 □有 证号：
□无 联系电话
采购员
意见 采购员意见:
□新建供应商 □其他（ ）
签名： 日期：
采购经理
意见 采购经理审批意见:
□同意 □不同意
签名： 日期：
质量管理部
意见 质管部审批意见：
□资料审核符合规定
□资料审核不符合规定
签名： 日期：
质量负责人
审批 质量负责人审批:
□同意 □不同意
签名： 日期： 陕西嘉诺医药连锁有限公司
首营品种审核表
品名 货品ID
(质管中心填写) 通用名
商品名
规格 有效期(月) 基本销售单位
生产厂家 销售人员
进货单位 联系电话
批准文号 进口注册证号
质量标准 储存要求 注册
商标 □有
□没有
是否中药保护品种 是否
处方药 是否OTC 是否兴奋剂
1 首营企业审批表
2首营品种审批表
3保健食品供货单位应提供以下首营资料
4
首营企业审批表
编号： 填表日期： 年 月 日
企业名称 类别：药品生产企业 □ 药品经营企业 □
企业地址 营业执照号
法定代表人 生产（经营）许可证证书编号
联系电话 质量认证情况
（证书编号）
是否有因
质量不合
格被公告
生产（经营）许可证
许可范围
拟供品种
附企业相
关资料审核 1、药品生产许可证或药品经营许可证复印件 （ ）
2、营业执照复印 （ ）
3、供货单位的GMP或GSP认证书 （ ）
4、税务登记证复印件 （ ）
5、销售人员的法人委托书（法人印章） （ ）
6、销售人员身份证复印件、药品从业资格证明复印件 （ ）
6、组织及机构代码证复印件 （ ）
7、供货单位签订的药品质量保证协议 （ ）
(以上资料要求均在有效期内并加盖企业原印章)
业务部门
意 见
负责人： 年 月 日
质量管理部
审核意见 审核合格，可以作为供货方 □
审核不合格，不可以作为供货方 □
负责人： 年 月 日
首营品种审批表
申请人： 申请日期：
编码 通用名称 质量查询情况 网上核对
批准文号 批准文号有效期 单位
剂型 规格 有效期
生产企业 上市许可持有人
储存条件 质量标准
审批类别： □药品 □一类医疗器械 □二类医疗器械 □三类医疗器械 □食品、预包装食品 □保健食品 □消毒产品 □化妆品 □其他产品
提供资料情况 □注册批件
□备案凭证
□补充批件
□受理通知书
□质量标准
□省/市检验报告书
□包装盒样盒
□说明书
□标签
包装、标签、说明书是否符合规定
□是 □否
采购部意见
签名： 日期：
质管部意见 □品种资料齐全、合法、有效，符合规定
□ 经审核不符合规定
签名： 日期：
质量负责人意见 □同意购进
□不同意购进
签名： 日期：
