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首营企业审批表

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首营企业审批表

申请人： 申请日期：

企业名称 编号

注册地址 所属类型

仓库地址 联系电话

许可证号 许可证有效期至

许可范围

营业执照注册证号 营业执照有效期

供应商类型 □药品 □医疗器械 □食品 □保健食品 □消毒产品 □化妆品 □其他产品

提供资料：

□营业执照 □上一年度公示报告 □生产许可证 □经营许可证 □GSP证书 □GMP证书 □食品经营许可证 □医疗器械经营许可证 □医疗器械生产许可证 □二类医疗器械经营备案凭证 □印章备案 □随货同行单样式 □质量体系调查表 □合格供货方档案 □发票样式 □银行账号及开票资料

□质保协议 □购销协议 □法人授权书（附：被授权人身份证正、反面复印件）

法定代表人授权书有效期 联系电话

采购部意见 □资料齐全符合要求，交质管部审核

□资质不齐全，不同意作为合格供货方

签名： 日期：

质量管理部意见 □经审核资质符合要求，同意作为合格供货方

□经审核资质不符合要求，不同意作为合格供货方

签名： 日期：

质量负责人意见 □同意作为合格供货方

□不同意作为合格供货方

签名： 日期：

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首营企业审批表

首营企业审批表

首营企业审批表

首营企业审批表

编号：

填表日期：

企业名称

类别 兽药生产企业□ 兽药经营企业□ 拟供品种

详细地址

邮政编码 E-mail 传 真

联系人 联系电话

许可证 许可证名称 许可证号

企业名称 负责人

许可范围 GMP证书号

企业地址 发证机关及发证日期 年 月 日

营业执照 企业名称 注册号

法人代表人 经济性质 注册资金

经营范围 经营方式

企业地址 发照机关 发照日期 年 月 日

业务部门意见 负责人： 年 月 日

质量信誉 实地考察结论 考察人： 年 月 日 审核意见 质量负责人： 年 月 日

审批意见 □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 总经理： 年 月 日

注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。

首营品种审批表

编号： 填表日期：

基

本

情

况 通用名称 规 格

商品名称 单 位

主要成分、主性能、质量、途、疗效

考

察 批准文号 质量标准

生产企业 生产许可证

注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。

首营企业和首营品种审核制度

一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。

二、依据：《药品经营质量管理规范》 情

况 详细地址 营业执照

GMP证书号 证书有效

考察结论 考察人

价格

包装

储存

情况 装箱规格 包 装

有效期 工厂负责

储存条件 批 发

审

批

情

况 申请原因

采购员意

采购日期：

公司质量负

负责日期：

首营企业审批表 2

首营企业审批表 2

首营企业审批表

编号： 填表日期：

企业名称

类别 兽药生产企业□

兽药经营企业□ 拟供品种

详细地址

邮政编码 E-mail 传 真

联系人 联系

许可证 许可证名称 许可证号

企业名称 负责人

许可范围 GMP证书号

企业地址 发证机关及发证日期

年 月 日

营业执照 企业名称 注册号

法人代表人 经济性质 注册资金

经营范围 经营方式

企业地址 发照机关

发照日期

年 月 日

业务部门意见

负责人： 年 月 日

质量信誉 实地考察结论

考察人： 年 月 日

审核意见

质量负责人： 年 月 日

审批意见 □同意作为合格供货方

□不同意作为合格供货方

总经理： 年 月 日

注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。 首营品种审批表

注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。

编号： 填表日期：

基

本

情

况 通用名称 规 格

商品名称 单 位

主要成分、主治、

性能、质量、用

途、疗效

考

察

情

况 批准文号 质量标准

生产企业 生产许可证号

详细地址 营业执照号

GMP证书号 证书有效期

考察结论 考察人

价格

包装

储存

情况 装箱规格 包 装

有效期 工厂负责期

储存条件 批 发 价

审

批

情

况 申请原因

采购员意见

采购员： 日期：

首营产品审批表(兽药GSP)

首营产品审批表(兽药GSP)

NO.通用名称商品名剂型规格

有效期至：

有效期至：

有效期至：

有效期至：

采购员（签名）：时间：

质量管理员（签名）：时间：

企业负责人（签名）：时间：

注意：

1.附资料：①批准文号批件②检测报告③药品标签及说明书。

2.上述复印件必须加盖供货单位红章。

3.如“首营品种审批表”属于新供应商，需要同时完成“首营企业审批表”及所附资料。索

取

资

料

采

购

员

意

见

审

核

意

见

审

批

意

见 □ 检测报告到期重新索取□

□ 药品标签到期重新索取□

□ 药品说明书到期重新索取□批发价零售价

□ 药品批准文号复印件到期重新索取□价格供应GMP认证包装、标签、说明书是否列入合格供应商

□是 □否□符合 □不符合□是 □否批准文号质量标准有效期首营产品审批表

药品编码企业名称

药品性能、质量、用途、疗效、功能主治情况

首营企业审批表 3

首营企业审批表 3

首营企业审批表

编号：

企业名称

类别 药品生产企业□

药品经营企业□ 拟供品种

详细地址

邮编 联系方式 联系人

许可证 企业名称 负责人

许可证号 有效期至

企业地址 发证机关

生产（经营范围）

营业执照 企业名称 法人代表

企业地址 发证机关

注册证号 经济性质

经营范围

质量认证情况 是□

否□ 证书编号 有效期至

采购员意见

签字： 年 月 日

质量负责人意见

签字： 年 月 日

企业负责人意见

□同意作为合格供货方

□不同意作为合格供货方

签字： 年 月 日