首营企业审批表
首营企业审批表
编号：
填表日期：
企业名称
类别 兽药生产企业□ 兽药经营企业□ 拟供品种
详细地址
邮政编码 E-mail 传 真
联系人 联系电话
许可证 许可证名称 许可证号
企业名称 负责人
许可范围 GMP证书号
企业地址 发证机关及发证日期 年 月 日
营业执照 企业名称 注册号
法人代表人 经济性质 注册资金
经营范围 经营方式
企业地址 发照机关 发照日期 年 月 日
业务部门意见 负责人： 年 月 日
质量信誉 实地考察结论 考察人： 年 月 日 审核意见 质量负责人： 年 月 日
审批意见 □同意作为合格供货方 □不同意作为合格供货方 总经理： 年 月 日
注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。
首营品种审批表
编号： 填表日期：
基
本
情
况 通用名称 规 格
商品名称 单 位
主要成分、主性能、质量、途、疗效
考
察 批准文号 质量标准
生产企业 生产许可证
注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
首营企业和首营品种审核制度
一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。
二、依据：《药品经营质量管理规范》 情
况 详细地址 营业执照
GMP证书号 证书有效
考察结论 考察人
价格
包装
储存
情况 装箱规格 包 装
有效期 工厂负责
储存条件 批 发
审
批
情
况 申请原因
采购员意
采购日期：
公司质量负
负责日期：
首营企业审批表
编号： 填表日期：
企业名称
类别 兽药生产企业□
兽药经营企业□ 拟供品种
详细地址
邮政编码 E-mail 传 真
联系人 联系电话
许可证 许可证名称 许可证号
企业名称 负责人
许可范围 GMP证书号
企业地址 发证机关及发证日期
年 月 日
营业执照 企业名称 注册号
法人代表人 经济性质 注册资金
经营范围 经营方式
企业地址 发照机关
发照日期
年 月 日
业务部门意见
负责人： 年 月 日
质量信誉 实地考察结论
考察人： 年 月 日
审核意见
质量负责人： 年 月 日
审批意见 □同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理： 年 月 日
注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。 首营品种审批表
注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
编号： 填表日期：
基
本
情
况 通用名称 规 格
商品名称 单 位
主要成分、主治、
性能、质量、用
途、疗效
考
察
情
况 批准文号 质量标准
生产企业 生产许可证号
详细地址 营业执照号
GMP证书号 证书有效期
考察结论 考察人
价格
包装
储存
情况 装箱规格 包 装
有效期 工厂负责期
储存条件 批 发 价
审
批
情
况 申请原因
采购员意见
采购员： 日期：
首营企业审批表
编号： 填表日期：
企业名称
类别 兽药生产企业□
兽药经营企业□ 拟供品种
详细地址
邮政编码 E-mail 传 真
联系人 联系
许可证 许可证名称 许可证号
企业名称 负责人
许可范围 GMP证书号
企业地址 发证机关及发证日期
年 月 日
营业执照 企业名称 注册号
法人代表人 经济性质 注册资金
经营范围 经营方式
企业地址 发照机关
发照日期
年 月 日
业务部门意见
负责人： 年 月 日
质量信誉 实地考察结论
考察人： 年 月 日
审核意见
质量负责人： 年 月 日
审批意见 □同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理： 年 月 日
注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。 首营品种审批表
注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
编号： 填表日期：
基
本
情
况 通用名称 规 格
商品名称 单 位
主要成分、主治、
性能、质量、用
途、疗效
考
察
情
况 批准文号 质量标准
生产企业 生产许可证号
详细地址 营业执照号
GMP证书号 证书有效期
考察结论 考察人
价格
包装
储存
情况 装箱规格 包 装
有效期 工厂负责期
储存条件 批 发 价
审
批
情
况 申请原因
采购员意见
采购员： 日期：
NO.通用名称商品名剂型规格
有效期至：
有效期至：
有效期至：
有效期至：
采购员（签名）：时间：
质量管理员（签名）：时间：
企业负责人（签名）：时间：
注意：
1.附资料：①批准文号批件②检测报告③药品标签及说明书。
2.上述复印件必须加盖供货单位红章。
3.如“首营品种审批表”属于新供应商，需要同时完成“首营企业审批表”及所附资料。索
取
资
料
采
购
员
意
见
审
核
意
见
审
批
意
见 □ 检测报告到期重新索取□
□ 药品标签到期重新索取□
□ 药品说明书到期重新索取□批发价零售价
□ 药品批准文号复印件到期重新索取□价格供应GMP认证包装、标签、说明书是否列入合格供应商
□是 □否□符合 □不符合□是 □否批准文号质量标准有效期首营产品审批表
药品编码企业名称
药品性能、质量、用途、疗效、功能主治情况
