吞咽功能评定

吞咽功能评定

一、概述

（一）定义

吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到胃的过程。根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期，口腔期又分为口腔准备期和口腔推送期。

吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题，即摄食-吞咽障碍。

（二）病因

吞咽障碍是临床常见的症状，多种疾病可导致吞咽障碍，包括中枢神经系统疾病、脑神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。

（三）临床表现

流涎、咳嗽、呛咳、口咽腔残留、咀嚼困难、鼻腔反流、咽腔反流、隐性误吸；进食过程明显的梗阻感、烧心感；反复肺炎、不明原因的发热、体重下降等。

二、吞咽障碍评估

评估流程建议由筛查开始，并作为工作常规，初步判断是否存在吞咽障碍及其风险程度，如果有或高度怀疑有风险，则做进一步的临床功能评估和/或仪器检查。基于患者病情进行的吞咽障碍筛查能够有效地减少吸入性肺炎的风险，筛查一般由护士完成，其他医务人员也可以参与。

（一）筛查

1. 进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）

是由Belafsky等人在2008年研发，是一种简单、快捷、信度以及特异性高的筛查工具，应作为临床一线吞咽筛查首选。EAT-10由10项吞咽障碍相关问题组成，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。但在最近的研究中显示，总分≥1分时判断吞咽异常有较高的敏感度及阴性预测值，建议患者总分在1分及以上应进一步临床吞咽评估，并推荐作为急性期脑卒中后吞咽障碍筛查工具。

2. 反复唾液吞咽试验

1996年由日本学者才藤荣一提出，现临床多用来评估患者的吞咽功能，与误吸的相关性高。先嘱患者尽可能地多次吞咽，观察并记录30秒内吞咽的次数以及喉上抬的幅度，试验中吞咽次数小于3次的老年患者可初步确定为吞咽障碍，是一种安全的筛查检查。

3. 改良饮水试验

临床上有7种改良饮水试验测试，其中多采用饮用3ml水筛查，观察患者的吞咽运动、呛咳、呼吸变化和湿性嘎声并进行评级。此试验在洼田饮水试验前实施，能降低筛查带来的误吸风险。

4. 洼田饮水试验

由日本人洼田俊夫在1982年提出的评定吞咽障碍的实验方法，通过饮用30ml温开水观察患者吞咽所需时间和呛咳情况，进而筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷。要求患者意识清楚，能够按照指令完成试验。

5. 染料测试

用于气管切开患者的误吸筛查方法，利用蓝色/绿色食用染料进行测试，给患者尝试各种形状和质地的食物，筛选出有误吸危险的食物，以免出现假阳性结果。

6. 耶鲁吞咽方案（yale swallow protocol）

在2012年由Leder等制订，包含简易的认知评估、口颜面检查以及饮水试验，敏感性及可靠性高达100%、特异性达64%，是一种推荐给护士作为临床使用的简易工具，但不适用于气管切开、机械通气等患者。

7. 功能交流评价吞咽量表（FCM）

是由美国言语与听力协会（American Speech-Language-Hearing

Association，ASHA）制定的，与功能独立性量表（functional independence

measure，FIM）相似的吞咽量表，获得广泛使用和国际认可。

8. 床旁进食评估/容积-黏度测试（V-VST）

是20世纪90年代西班牙的Pere Clave教授设计，主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取食物最合适的容积和稠度。测试时选择的容积分为少量（5ml）、中量（10ml）、多量（20ml），稠度分为低稠度（水样）、中稠度（浓糊状）、高稠度（布丁状），按照不同组合，观察患者吞咽情况，根据安全性和有效性指标以判断进食有无风险。

（二）临床评估

临床评估目的：

①确定吞咽障碍是否存在； ②提供吞咽障碍的解剖和生理学依据；

③确定患者有关误吸的危险因素，防止误吸发生；

④明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态；

⑤为进一步检查和治疗提供依据。

对吞咽障碍后的功能变化和代偿，要进行阶段性或治疗前后的评估；对吞咽障碍和康复机制的深入研究，则要求有较为全面的检测和更为客观的检查作为评估的基础。

1. 主观评估包括以下几个方面。

（1）主诉：询问并分析患者的主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断。内容应包含：发生以及持续时间、部位、诱发因素、代偿机制和其他合并症状等。

（2）病史询问：侧重于收集与吞咽有关的既往病史及其相应的检查、治疗情况。包括如下内容：①一般状况；②家庭史；③既往吞咽检查；④神经病学状况；⑤肺部情况；⑥外科情况；⑦X线检查；⑧精神/心理病史；⑨现在和既往服药情况：处方药和/或非处方药。（3）营养状态：询问患者营养摄入的方法，食物及液体摄入方式、数量及频率，体重变化，BMI指数。

（3）营养状态：询问患者营养摄入的方法，食物及液体摄入方式、数量及频率，体重变化，BMI指数。

（4）精神状态：包括患者的意识水平和清醒程度，确认患者意识水平的变化，确认患者是否可在清醒状态下进食。临床常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）来评价意识状态。 （5）心理状态：吞咽障碍影响了人类最基本的社会生物学功能，使患者与他人的社交受到影响，使个体变得孤立，降低生活质量。目前并没有针对吞咽障碍患者设计的心理评估量表，但有相关的生活质量量表，其中吞咽生命质量量表（swallowing-quality of life，SWALQOL）由McHorney等于2000年修订，由谭嘉升等于2016年进行汉化及研究，是针对吞咽障碍患者生命质量的评估而设计的特异性量表，包含生理、心理、情感和社会交往等方面。

（6）口腔卫生：主要检查口腔内是否有痰液黏附、食物残留，是否有溃疡、结痂、炎症、出血，牙齿是否缺损，是否有牙垢、牙石、假牙，假牙佩戴情况及更换时间等。

（7）呼吸功能：严重的呼吸问题会影响吞咽，评估须包括气道的通畅性、呼吸方式、插管情况、气管套管种类、呼吸机的使用等。

2.客观评估

包括以下几个方面。

（1）口颜面功能评估：主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。

1）口腔直视观察：观察唇、脸颊、牙齿、腭、舌的完整性及对称性，口腔分泌物状况等。

2）口腔器官运动及感觉功能检查：观察唇、下颌、舌、软腭的运动范围以及收缩的动作，感觉是否过敏或消失。

（2）吞咽相关反射功能评估：包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查。 （3）喉功能评估：包括最长声时；言语时的音质、音调及音量；吞咽时的吞咽动作（如喉上抬的幅度）。

1）音质、音量：如声音沙哑且音量低，表明声带闭合差，在吞咽时，气道保护欠佳，容易误吸。

2）发音控制、范围：如声音震颤，节奏失控，为喉部肌群协调欠佳，吞咽的协调性会受到影响。

3）喉部的清理：咳嗽力量减弱，即喉部清除分泌物、残留食物的能力下降。

4）喉上抬：检查喉上抬的幅度，正常吞咽时，中指能触及甲状软骨上下移动约2cm。

（4）颈部听诊：将听诊器置于颈部环状软骨和环状软骨下方中线处，听诊吞咽食物过程中咽喉部产生的声音，通过对吞咽音的特性来判断是否存在吞咽障碍。颈部听诊不能单独用作判断是否存在误吸，应结合临床吞咽评估。

2. 摄食评估

进食过程的评价是了解吞咽功能的重要检查，为确定是否要做进一步实验室检查提供依据。其内容包括：①精神意识状态；②呼吸状况；③口腔控制食物状况；④进食前后声音的变化；⑤吞咽动作的协调性；⑥咳嗽情况；⑦进食的体位选择；⑧食物的内容及质地的选择；⑨分泌物情况等。