《型农村合作医疗》课件

1.卫生基础设施条件较差，医疗卫生服务水平较低
2.农村居民主要健康指标改善幅度缓慢，城乡居民 医疗水平差距加大；
3.特别是农民群众缺乏有效的医疗保障制度，难以 抵御重大疾病风险，有病不医和因病致贫、因病 返贫的现象在一些地方突出。
资料： 2000年城镇人口期望寿命为75.21岁，农村为69.55岁，差距为5.66岁； 农村死亡的儿童中，有34.5%的在死亡前仅接受过门诊治疗，有22.1%
（四）新的探索 21世纪至今
2002 年10 月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农 村卫生工作的决定》，明确指出要“逐步建立以大病统筹为 主的新型农村合作医疗制度”“到2010年，新型农村合作医 疗制度要基本覆盖农村居民”。
已取得的成就
• 一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水 平。
• 二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增 强。
赞成关于农村合作医疗试点工作的总体考虑。
相关政策法规
1.中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发 [1997]3号）
2.关于发展和完善农村合作医疗若干意见的通知 3.国务院办公厅下发《关于农村卫生改革与发展的指导
意见》（国办发[2001]39号） 4.中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决
• 三是确立了较为完善的符合中国国情的制 度框架和运行机制。
建立新农合的背景
（一）传统的农村合作医疗的衰落
1.农村集体经济的解体动摇了合作医疗赖以生存的 经济基础
2.传统农村合作医疗无法适应经济体制的变化 3.国家对医疗事业的投入偏向城市 4.传统农村合作医疗在制度上存在一定的内在缺陷
（二）农村卫生工作面临困难和问题
8.国务院关于同意建立新型农村合作医疗部际联席 会议制度的批复

合作医疗的基本原则
1
共担
2
农民和政府共同承担医疗保险费用。
3
共济
纳入同一区域内的农民相互帮助。
统筹
整合区域医疗资源，提高医疗服务水平。
合作医疗的发展与目标
发展历程
从试点到全国覆盖、从基层医院到县级医院、从针 对贫困人口到全员覆盖
目标
• 实现“两个率” （100%参保率和80%以上的 报销比例）
• 提高医疗服务水平和服务质量 • 降低农民医疗费用负担
由政府财政拨款和个人缴费共同投入，
保障分层次报销。
3
医院定点
政府与医疗机构签订合同规定医院对合 作医疗病人的收治、诊治、服务和结算 等问题。
参保流程
以村民为保障对象。村委会为保障投入， 个人为成员。在村级以上的官方机构 （如国土房管中心或公安局）办理加入。
新型农村合作医疗的优势和挑战
优势
降低了农民看病的门槛，满 足了他们群众基本医疗需求 的同时，增强了政府的管理 能力。
挑战
政策扶持、考核机制和宣传 缺乏，导致一部分地区、一 部分农民依然面临着看病难 看病贵的问题。
对策
加强政策、法规和安全监管， 制定有效的风险管理机制， 提高服务质量，稳步推进农 村医疗保障和卫生体系建设。
Байду номын сангаас
它是由农村居民、政府和其 他主体共同承担的一种保险 形式。旨在通过规范医疗机 构服务行为、优化医疗资源 配置、降低农民医疗费用负 担和增加财政投入等方式， 提高农民的医疗保障水平。
3 特点
保费由村民和政府共同负担，保额按照地方标准确定。与城市医保不 同的是，新型农村合作医疗没有统一的社保卡，而是由村卫生所作为 信息交换平台管理。

通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保 人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给予 一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所 承受的经济风险。
职工医保年限：男满30年，女满25年可享受终生医保
医保个人帐户的构成
员工个人缴纳的医保费全部计入本人的个人账户，用人单位为员工缴纳的基本医疗保险费按照参保 人员不同年龄划分档次注入员工个人账户。具体为：
医保报销
定 点 门 诊（年）
住院报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级医疗机 构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为：一级 及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三 级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休人员为
职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的 起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付 线为200元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付 线为300元，支付比例为90%。
35周岁以下的按本人缴费基数的0.5% 计入个人帐户 35周岁至45周岁的按本人缴费基数的1%计入个人帐户 45周岁及其以上的按本人缴费基数的2%计入个人帐户 大额医疗保险费由医保中心从职工个人帐户中逐月扣除，45周岁以下的职工每人每月从个人帐 户中扣2元，45周岁以上的职工每人每月从个人帐户中扣3元。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部划入。退休人员退休金调 整后，用人单位凭退休金调整手续，向市医保中心申报，从申报下月起调整个人账户标准。 员工个人账户的资金为员工个人所有，可以结转使用和继承,个人账户用于支付门、急诊医疗费 用、到定点药店购药费用、使用统筹基金时须由个人负担的医疗费用。
三、如果银行卡或存折丢失，应在河北银行先把之前的账户解约，再签定 代扣协议绑定新的河北银行卡。

的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。

城镇职工基本医疗保险与生育保险
2、门诊统筹报销比例是多少？
报销比例：一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范 围的普通门诊医疗费用，每月统筹基金起付标准为20元；起付标 准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金每 次支付比例为在职职工60%、退休人员65%，其中一般诊查费每 次支付比例为80%；每月门诊统筹基金最高支付限额为150元 （不含门诊手术治疗病种）。
城镇职工基本医疗保险与生育保险
五、关于门诊统筹
城镇职工基本医疗保险与生育保险
1、门诊统筹如何就医？
参保人员须持本人医疗保险卡和《就医手册》到选定的门诊统筹 定点医疗机构就医。
在定点医疗机构门诊就医，个人只需以个人账户或现金形式缴纳 统筹基金起付标准及个人自付的部分，应由统筹基金支付的费用， 由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门 诊就医，不享受门诊统筹待遇。
城镇职工基本医疗保险与生育保险
2、基本医疗保险住院医疗费用报销比例是多少？
费用 定点医疗机构等级 统筹基金 发生地 或发生状况 起付标准
统筹基金 支付比例 在职 退休
一级
300 94% 97%
目前，缴费标准为每人每年96元，其中单位与个人各承担48元。 大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。从2019年起， 退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴，1月 份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享 受正常的医疗保险待遇。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费 超过年最高支付限额10万元时，大额医疗保险在定点医院自动启用， 年度最高补助限额为30万元。
城镇职工基本医疗保险与生育保险
误区三：有些参保人员认为住院时，是将个人账户里的余额先扣 掉再使用统筹基金报销，于是在住院前突击消费，将卡里的余额全 部用完。

▪ 胡锦涛：这是一件为民、便民、利民的大好事。
（2003.11.20）
▪ 温家宝：做好新型农村合作医疗试点工作，是
加强农村医疗卫生工作的一项重大举措，必须 从贯彻“三个代表”重要思想和党的十六届三 中全会精神，统筹城乡协调发展、统筹经济与 社会协调发展的高度充分认识这项工作的重要 意义。（2003.11.19）
18
主要包括：
建立基本设施齐全的农村卫生服务网络 建立具有较高专业素质的农村卫生服务
队伍 建立精干高效的农村卫生管理体制 建立以大病统筹为主的新型农村合作医
疗制度和医疗救助制度
19
新型农村合作医疗的特点与基本知识
概念：新型农村合作医疗制度是由政府 组织、引导、支持，农民自愿参加，个 人、集体和政府多方筹资，以大病统筹 为主的农民医疗互助共济制度。
题的创举，功不可没。
12
（2）失败之处：
集体经济的支撑作用缺失，没有替代 农民健康
农村集体经济 13
投入
乡村医生 政府
农村三级卫生 服务网
合作医疗 个人
投入
计划经济体制下的医疗卫生服务体系
2、其它问题
政治因素，认识不一 统筹层次低，抗风险能力弱 管理落后 透明度差，存在不公平现象 医疗服务点少层次低，缺乏制约因素 多次反复，农民缺乏信心
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为此，必须加强党和政府的领导，通过扎扎实 实的试点工作，摸索和总结出一套切实可行的 改革方案；必须坚持实事求是，一切从农村实 际出发，照顾不同地区的特点，因地制宜；必 须尊重农民的意愿，因势利导，调动农民的积 极性，让农民得到实实在在的利益；必须把国 家的政策扶持、合作的优势同市场机制结合起 来。多年农村改革的实践告诉我们，许多经验 和创造来自基层，来自农民，我们要善于发现、 总结和提高。

（2007年）
三、我省法规条例：
《湖南省卫生厅、湖南省财政厅关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序 的通知》（2007年）
《湖南省卫生厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅关于实施新型农村合作医疗中 加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（2007年）
《湖南省新型农村合作医疗协调领导小组关于新型农村合作医疗普通门诊统筹 试点工作的指导意见》（2008年）
《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》（2008年）
《卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局关于巩固和发展新型 农村合作医疗制度的意见》（2009年）
《财政部、卫生部关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制 度补助资金拨付有关问题的通知》（2003年）
1. 90年代以来，党和政府为了扭转这种局面，在加大投资改造公共卫生保健 设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。
2. 1991年1月17日，国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委、国 家计委“关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳 步推行合作医疗保障制度，为人人实现享有卫生保健提供社会保障”。
3. 当时农村的流行语是：“哪里有人，哪里 就有医有药”、“小病不出村，大病不出 乡”。“赤脚医生”成为那个年代受人景 仰的职业，屡屡被宣传，甚至登上中国邮 票。

二、我国农村合作医疗制度的衰落：
1. 随着80年代初中国取消政社合一的 人民公社体制，实施家庭联产承包 责任制，使家庭重新成为农业生产 的基本单位，以农业合作社为依托 的农村合作医疗快速走向解体、停 办。
政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 2、新型农村合作医疗风险基金是从新型农村合作医疗基金中提取和新型农村合作医

如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，

目￿•城乡医保政策概述•参保对象与范围•医保基金筹集与使用•医疗服务管理与费用结算•药品目录与价格管理•监督管理与法律责任•未来发展趋势与展望01城乡医保政策概述随着社会经济发展和人民生活水平提高，医疗保障问题日益凸显，城乡医保政策应运而生。

政策背景实现城乡居民公平享有基本医疗保障，减轻居民医疗负担，提高医疗保障水平。

政策目标政策背景与目标123医保制度发展历程全面覆盖阶段实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度全覆盖。

初始阶段以公费医疗和劳保医疗为主的医疗保障制度。

改革探索阶段建立城镇职工基本医疗保险制度，探索建立新型农村合作医疗制度。

城乡医保政策现状覆盖全体城乡居民，包括未成年人、无业人员、老年人等。

实行医保基金收支两条线管理，确保基金安全可持续运行。

逐步提高医保报销比例和最高支付限额，降低居民医疗负担。

02参保对象与范围0302具有城镇户籍的居民，包括未成年人、成年人及老年人。

01无工作单位或未参加职工基本医疗保险的城镇居民。

在城镇居住满一定期限（通常为半年或一年）的非户籍居民，如外来务工人员、留学生等。

具有农村户籍的居民，包括未成年人、成年人及老年人。

在农村居住并从事农业生产的居民。

未参加其他基本医疗保险的农村居民。

重度残疾人对重度残疾人实行全额资助参保政策，同时给予医疗救助保障。

贫困人口针对建档立卡贫困户、低保户、特困人员等，实行全额或定额资助参保政策，减轻其缴费负担。

退役军人对退役军人及其家属实行优惠参保政策，提供医疗保障服务。

其他特殊人群如孤儿、事实无人抚养儿童等，根据其实际情况制定相应的参保政策。

特殊人群参保政策03医保基金筹集与使用医保基金筹集渠道个人缴费标准单位缴费标准政府补贴医保基金筹集渠道及标准根据企业规模、行业类型等因素确定，一般按月度或季度缴纳。

中央和地方政府根据财政状况，对医保基金给予一定比例的补贴。

包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。

根据当地经济发展水平和居民收入情况确定，一般按年度或月度缴纳。

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三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
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二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状

我国农村正是出现具有互助性质的合作医疗制度是在 1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等 地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员 群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办 法，由群众集资合作医疗，实行互助共济
2020/12/10
4
合作医疗制度的推广与发展
1960年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发 了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这 种制度成为集体医疗保健制度。
农村医疗保险
2020/12/10
1
概述
农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，我国 农业人口占全国总人口的63．91％，农村医疗保 险，可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保 障是我国经济建设的重要环节之一。
2020/12/10
2
现行保险形式
目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、 医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等几 种形式。
其中合作医疗是被广大农村使用的一种医疗保 障形式，是农村医疗保险的初级形式 。
2020/12/10
3
合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期， 当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上 是一种农村医疗保障制度的萌芽。
在建国初期，农村绝大多数农民基本处于国家的社会福 利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式 来解决医疗问题。
各种医疗保障形式在我国农村的情况
社会医疗保险 我国目前正在进行的医疗保险制度的改革，主要针对的 是城镇企业的职工和国家行政事业单位的工作人员，因 此可以说，在我国的广大农村，社会医疗保险基本上是 一个空白。
商业医疗保险 社会医疗保险的缺失为商业医疗保险在农村的发展提供 了一定的空间，可以说它是解决广大农民群众看病就医 的一个非常重要的途径。

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三、我市制度整合工作圆满完成
濮阳市整合工作自2016年10月21日开始启动，仅用70天的时间， 就建立了由人社部门统一管理的医保体制和“六统一”的城乡居民医 保制度，2017年1月1日，新的城乡居民基本医疗保险制度顺利实施。
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城乡居民医保制度整合与政策解读
P u Ya n g S o c i a l m e d i c a l i n s u r a nc e
（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础
1、开展政策梳理对比
3、广泛征求意见建议
《实施办法》广泛征求了整合工 作领导小组各成员单位、各医疗机构 以及各县区相关部门的意见和建议， 网上征求了社会各界的意见和建议， 共收集60余条，采纳30余条，先后9 易其稿。（一）多措并源自，积 极推进医保管理体制 整合工作
（二）注重调研，为 城乡居民医保政策制 定奠定基础
（三）积极创新，新 的城乡居民医保政策 独具濮阳特色
（四）加班加点，顺 利完成两套信息系统 的升级改造工作
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
4、严格督导通报
根据全省统一安排的工作任务、时间 节点，建立了我市的工作台账与周报制 度。及时对县（区）进行工作指导，确 保全市整合工作有条不紊的向前推进。 整合期间，共建立市、县(区)工作台账 153页涉及数百项具体工作，汇总统计报 表200余张，涉及各类数据1545项。

医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件第一章：导言本章将介绍医疗保险政策培训的背景和目的，以及本课件的组织结构和学习方法。

第二章：医疗保险的概述本章将介绍医疗保险的定义、发展历程和基本原则，帮助学员对医疗保险有一个整体性的了解。

2.1 定义2.2 发展历程2.3 基本原则第三章：医疗保险的分类和覆盖范围本章将介绍医疗保险的分类和不同类型医疗保险的覆盖范围，帮助学员理解不同类型医疗保险的特点和作用。

3.1 社会医疗保险3.1.1 城镇职工医疗保险3.1.2 居民基本医疗保险3.1.3 新型农村合作医疗3.2 商业医疗保险3.3 大病保险3.4 补充医疗保险第四章：医疗保险的参保与缴费本章将介绍医疗保险的参保对象、参保流程和缴费方式，帮助学员了解医疗保险的参保和缴费操作。

4.1 参保对象4.2 参保流程4.3 缴费方式第五章：医疗保险的报销流程本章将介绍医疗保险的报销流程、凭证要求和报销限制，帮助学员掌握医疗保险的报销操作和注意事项。

5.1 报销流程5.2 凭证要求5.3 报销限制第六章：医疗保险政策的更新与调整本章将介绍医疗保险政策的更新修改程序和调整机制，帮助学员了解医疗保险政策的变动和应对策略。

6.1 更新修改程序6.2 调整机制第七章：医疗保险的例外情况和特殊规定本章将介绍医疗保险的例外情况和特殊规定，包括重大疾病报销、特殊人群报销等，帮助学员了解医疗保险在特殊情况下的政策规定。

7.1 重大疾病报销7.2 特殊人群报销第八章：保险理赔案例分析本章将通过案例分析的方式，让学员了解医疗保险理赔中常见问题的解决方法和注意事项。

第九章：医疗保险的附加服务本章将介绍医疗保险的附加服务，如健康管理、就医指导等，帮助学员了解医疗保险的综合服务功能。

第十章：本课程的总结与展望本章将对本课程进行总结，并对未来医疗保险政策的发展进行展望。

附件：附件1：医疗保险参保申请表附件2：医疗费用报销凭证样本附件3：医疗保险政策法规摘要法律名词及注释：1.社会医疗保险：指由出资或举办、全社会参与的一种社会保险制度，主要解决因病、丧失劳动能力等原因导致的医疗费用负担问题。

（五）转诊 ★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。
★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。
★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，
填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人
身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。
二、医保协议相关要求解读
（五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。
★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相
得带药，确因病情需要急性病患者带药不得超过3天量；慢性病
患者带药不得超过7天量。不允许带与此疾病无关的药品出院， 如果超过此规定，新农合管理部门在结算时发生拒付，费用将 由主管医生承担。
三、就医管理——出院带药
one
急性病不得超过7天量，慢性病不 得超过15天量 带药只带口服药、品种不超过4个 、不能带针剂 不允许带与此次住院疾病无关的药 品出院 市医保患者：带药不得超过7天量 区医保、兵团医保、铁路医保患者： 带药不得超过15天量
和病程记录等“五吻合”。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
二、医保协议相关要求解读
三、就医管理——新农合管理办法
西药备用率和使用率达90%以上
新农合 住院要求
中成药备用率和使用率达80%以上
目录外药品和诊疗费用占医药总费的 比例不得超过15%
目录外药品使用应控制在其药品 总费的25%以内
三、就医管理——新农合管理办法
大型检查项目（核磁、ECT、CT）等， 检查阳性率必须达70%以上

新型农村合作医疗制度与农民生命健康权保障(1)一新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是结合国情，将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。

从权利的角度看，尊重和保障参合农民的基本权利是新型农村合作医疗制度的出发点和落脚点，也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。

新型农村合作医疗制度的权利和法律基础享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。

《世界人权宣言》规定，“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。

”《联合国人权公约》规定，“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。

”因此，医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。

生命健康权是与身俱来的，须臾不可离开的权利，是最重要的人格权，不可以变更、转让、放弃，是人权的重要内容和表现形式。

人的生命具有最高人格价值，是人的第一尊严；而健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。

拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提，是公民享有和实现一切权利的基础。

因此，维护和保障公民的生命健康，维持人的生存和发展，必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家的重要职能之一。

我国宪法第十四条规定，“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。

”第三十三条规定“国家尊重和保障人权。

”第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。

国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。

”上述规定为包括新型农村合作医疗制度在内的社会保障制度的宪法基础和立法依据，也是农民生命健康权的宪法基础。

同时，国家还制定了相关政策制度，以切实保护农民的生命健康权利。

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。

பைடு நூலகம்
（ National Health Services， NHS）
1911年 《全国保险法》对健康保险和失业作了法 律规定，正式建立全科医师（general practitioner,GP）制度。
1948年 《国家卫生法》居民平均享有国家医院的 免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税 收中支出。
集成式：医生是政府的雇员，医院是国家 所有，卫生服务的提供者和接受者是在同 一集体中，即国家政府职能部门的管理下 进行。
合同式：为居民提供卫生服务的是与政府 签订了合同的公立或私立的卫生机构。
病人在接受医疗卫生服务时，只需承
担卫生服务成本中极小的一部分，或根本
英国国家卫生服务制度
国家卫生服务制度
46特征城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度实施时间1998年开始实施2003年开始试点2007开始试点保障对象城镇职工农村居民城镇居民覆盖范围237亿836亿195亿参保特性强制性自愿性自愿性筹资方式定比例缴费定额缴费定额缴费筹资主体用人单位和个人共同缴费用人单位承担大部分缴费责任个人和政府共同筹资其中政府补助没有人群差异可能存在地区差异家庭缴费为主政府给予适当补助其中政府的补助有人群的差异基金管理地市级县级地市级补偿水平约80约60介于两者之间服务包门诊住院住院为主部分地区保障门诊住院和门诊大病个人账户有大部分设立无三种基本医疗保障制度的比较47
医疗保障制度
教学内容
医疗保障制度概述 医疗保障制度的基本形式 我国医疗保障制度 西方发达国家医疗保障制度
教学要求
掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式 熟悉：我国医疗保障制度 了解：西方发达国家医疗保障制度
一、医疗保障制度概述

2、新型农村合作医疗制度在东西部地区差异
（1）新型农村合作医疗 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、 引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、 集体扶持和政府资助的方式筹集资金。随着我国经济与社 会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关 系党和国家全局性的根本问题。 （2）财政支持力度不一 新农合西部地区试点工作中出现一系列问题：合作医疗资 金运行不合理; 社会医疗保险制度医疗基金沉淀率高；医疗 机构和医疗服务缺失等。 西部地区新农合补偿方案由统一比例改为差别比例，将 新农合引入市场机制。
（四）不同人群办理需提供的材料：
1、单位：身份证，户口簿，相关材料
2、居民：户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有 效身份证明的原件及复印件
3、特殊身份人员（重度残疾人、享受低保待遇人员、特 殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等）：提 供相关符合规定的凭证原件及复印
4、学生：身份证、户口簿、在校学生证明原件复印件 另外：外来务工人员的在校孩子，还需要提供其 父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或 农民工工伤保险的参保缴费证明
② 非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资 缴费和补助标准：1、重度残疾人、享受低保待 遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁 以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政 府补助； 2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120 元，其余440元由政府补助； 3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330 元，其余230元由政府补助。 3、新农村 根据各地政策变化
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分点， 统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元；连 续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个百 分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加4000 元。 参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费之 日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的 医疗费用，统筹基金不予报销。中断缴费后再次参保缴的 按新参保对待。