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代理商申请表
一、个人资料
姓名身份证号码
籍贯
居住地地址
居住年限年
电话传真
二、经营经验
主要品牌、、、、
年销售额
经营渠道□专卖店□商场专柜□其他
三、加盟详情
申请代理区域该区人口万人，全市人口万人
流动人口万人，人均月收入元
主要服装街
主要商场
主要服装知名品牌
预计“”在该地区的年业绩万元
代理店形式：□专卖店□商场专柜
有无意向店铺：□有□洽谈中□无
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地址
面积生意估计元日
意向开业时间年月日
管理模式：□自己管理□ 委托他人管理
委托工作人姓名学历
工作经验
投资形式：□ 个人独资
□合资（股东为）
准备投入总运营资金万元已到位资金万元
其余到位日期年月日
四、品牌运作计划（请提交不少于二年时间您在该市场的发展规划）
五、联系方式
公司名称：
公司地址：
邮政编码：
联系电话：
传真：
电子邮件：
网址：
公司网址 :
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代理商注册申请登记表
____年__月__日企业名称：
(加盖公章)开户行：
账号：
税号：
法人代表联系人企业概况总负责人销售负责人商务负责人技术负责人授权提货人财务所在地总部分支机构1分支机构2分支机构3分支机构4企业性质：
职工人数：
人主营产品：
近期业绩销售额(万元/年)营业利润(万元/年)注册时间：
____年__月__日注册机关：
注册编号：
注册资金：
姓名（签字）：
电话：
E-mail：
身份证号：
传真：
职务电话地址身份证号电话销售/市场人员人E-mail传真邮编技术人员人经营年度规年度模年度经营方式□项目□零售经营地区□全国□本地申请代理区域：
服务能力□佳□良好□一般□差列举三个主要国内供货单位名称和电话：
主要客户类型：
申请代理级别：
与达仁公司合作团队总体资源计划：
资金投入：
万元；销售/市场人员：
人；技术人员人区域销售经理对代理商能力（渠道、行业和技术能力）的评估意见：
签字：
____年__月__日商务信用评估备注是否有不良记录：
□合格□不合格签字：
____年__月__日注：
1、营业执照副本复印件一份；
2、法人及授权委托人的身份证复印件。
3、近期财务报表（资产负债表、损益表）一份。
4、请填齐申请表内容，传真或邮寄至我司。
代理商申请表
基本资料
*企业所属
省/直辖市
□ 北京□天津□河北□山西
□吉林□黑龙江□上海□江苏
□福建□江西□山东□河南
□广东□广西□海南□重庆
□云南□西藏□陕西□甘肃
□新疆□台湾□香港□澳门
□内蒙古□浙江□湖北□四川
□辽宁□安徽□湖南□贵州
□宁夏□青海
*企业中文名称：
企业英文名称：
*总部详细地址：
邮政编码：*电子邮件：
企业网址：
企业性质：□国有企业□民营企业□私营企业□合资企业
□外资企业□政府机构□事业单位□其他*联系人全名：工作职务：
*办公室电话：*办公室传真：
移动电话：*电子邮件：
业务情况
*业务描述：
*专注目标市场：
成功客户
或案例：
*从事专职的软件销售
人员的数量：
从事专职的技术支
持和服务的人员数
量
*去年销售收入：今年目标：
代理过哪些类似的软件
产品：
其他
*期望成为
哪级代理：
□区域总代理□一级代理商□二级代理商□其它从何获得
我们的信息：
□搜索引擎□综合网站□户外广告□其他
□报纸书刊□论坛展会□IT网站□朋友介绍。
1.每地区只授权一家代理并协助指导，保证独立拥有本地区现有市场。
2.进货价格为5折进货.
（如进销存软件加密狗版本为498/套,市场零售价为688/套，则代理商的进货价格为498/2=249元代理商销售软件的价格为688/套）
四、代理商申请表
1.北京,上海,广州,深圳首批进货不低于120000元
2.天津,重庆,南京,杭州,东莞首批进货不低于80000元
3.其他省会城市，广东省其他所有城市（除广州，深圳，东莞外）独家代理.首批进货不低于60000元
4.一般城市首批进货不低于30000元
5.其他县首批进货不低于20000元
(以上进货资金将全部冲抵货款)。
