房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略

冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。

冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。

冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。

房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。

因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。

根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。

该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。

根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。

对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。

抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。

维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。

而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。

抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。

抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。

应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。

其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。

除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。

冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。

药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。

介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。

冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。

因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。

本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。

一．冠心病合并房颤的流行病学房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。

房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。

PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。

二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。

WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。

结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。

WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。

近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。

ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。

在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。

2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。

术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。

NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。

而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。

PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。

ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。

对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。

推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。

冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文）目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。

可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。

当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。

那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。

一、房颤患者的卒中及出血风险评估以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。

ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。

指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。

ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。

对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。

择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。

1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。

优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。

缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。

作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。

效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。

药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。

糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。

肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。

同时，应定期监测肾功能和凝血指标。

房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨房颤合并冠心病非常普遍，据报道发生率约为30－40％。

房颤合并冠心病如何选择最佳抗栓治疗策略，一直是临床热点。

PCI术后使用双联抗血小板治疗早已深入人心，而脑卒中高危的房颤患者同样需要抗凝。

这时患者面临三联抗栓治疗的需要。

同时使用多种抗栓药物出血的风险约增高2－3倍。

如何平衡抗栓治疗的风险和效益？特别是在新型口服抗凝药（NOAC）普遍应用后，又有什么新的变化？下面来探讨一下这个问题。

一、双联抗栓和三联抗栓的相关研究首先回顾一下WOEST研究。

该研究入选了近600例PCI术后合并抗凝治疗的患者，主要是房颤和静脉血栓栓塞患者，比较了经典三联抗栓治疗与华法林联合氯吡格雷的安全性，结果提示华法林联合氯吡格雷明显降低了出血风险，两组血栓栓塞事件差异无统计学意义，但是该研究的样本量不足以评估血栓栓塞事件。

其次是PIONEERAF－PCI研究。

该研究入选了2124例行PCI治疗的非瓣膜病房颤患者，随机分为三组：1.利伐沙班15mg联合一种P2Y12受体拮抗剂，其中约95％为氯吡格雷，另约5％为替格瑞洛或普拉格雷；2.极低剂量利伐沙班2.5mg（2次/d）联合双联抗血小板治疗；3.经典三联抗栓，即华法林联合双联抗血小板药物。

该研究设计的三组抗栓治疗方案的依据来自于其前期的ROCKET－AF研究和ATLAS研究。

主要研究终点是有临床意义的出血[心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的出血或需要医疗干预的出血]。

PIONEERAF－PCI研究的主要结果显示，与经典三联治疗组比较，利伐沙班两种剂量方案都显著降低主要终点，即出血风险，尤其是利伐沙班15mg联合单药抗血小板治疗显著降低有临床意义的出血，相对危险降低41％，绝对危险下降9.9％；极低剂量利伐沙班组相对危险降低37％，绝对危险降低8.7％。

三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件差异无统计学意义[分别为41例（6.5％），36例（5.6％）和36例（6.0％）]。