临床科室医院感染管理质量考核细则

2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。

2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。

2.消毒液的浓度、配制方法正确。

3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。

4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

-CAL-FENGHAI-(2022YEAR-YICAI)_JINGBIAN门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。

4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。

6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。

7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。

8．对传染病、性病或者特殊感染病人(如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等)检查时严格执行消毒隔离制度。

9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。

11.检查室所有物品(桌椅检查床等)表面及地面，每天清洁2 次。

12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。

13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。

14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。

15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。

16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用。

17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。

18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂(有效期1 月)。

配洗手液或者肥皂，肥皂干燥保存。

熟练掌握6 步洗手法。

20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。

21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物查看资料一项不合要求扣2分实地查看，一项不合要求扣10 分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分实地查看，一项不合要求扣4分查看记专用。

1、健全院感文档。

2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。

3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。

4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。

科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。

5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。

6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。

7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。

8、体温计一人一用一消毒。

血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。

9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。

10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。

11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。

12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。

每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。

13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。

14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。

无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。

15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。

16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。

各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。

51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。

院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。

临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。

医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。

因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。

本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。

二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。

2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。

3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。

4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。

5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。

三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。

2.考核频率：每个月进行一次考核。

四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。

2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。

3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。

4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。

五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。

2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。

六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。

2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。

3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。

4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。

七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。