肛肠科无痛技术PPT课件

骶管内有网状静脉丛，愈近 上端静脉越粗大，硬膜外腔前方 Ｖ丛密集，吻合丰富，血管固定 不活动，后方较稀疏。骶神经根 位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤 维鞘和脂肪。第１、２、３骶神 经根较粗大。直肠由交感神经和 副交感神经支配，肛门、肛管部 主要有阴部神经与肛门神经支配。
//选点时要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高 穿刺成功率。
误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置 越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就 越高。// 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖 向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即 停。注药宁少勿多，边推边抽的原则进行。密切观察麻醉 平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻可能，作好 抢救。
ａ：尾骨尖法定位 以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指压按此处突出标志即两 骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，
ｂ：大小三角法 左右髂后上棘连线与骶 裂孔中点形成一个呈倒 等腰三角形即大三角。 下顶角即为骶裂孔，即 小三角。
骶骨孔与髂后上棘构成之三角形
ｃ：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶２棘突中点），垂直向下连线８ ｃｍ的凹陷处。
范围，需要肛肠外科医生自己麻醉，独立操作。如何 提高麻醉质量，保证最佳效果。达到无痛状态，肌肉 松驰显著，安全并发症少的目的，这是肛肠外科医生 的最基本技能之一。
肛肠病的麻醉具有专科特点，应根据疾病的种类
和患者的体质不同，选择不同的麻醉方式。首选骶管 阻滞麻醉，其次是局部麻醉。
为防止麻醉意外，保证最佳麻醉效果，在麻醉手术 前
肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的 基本技能和主要的检查方法之一。/常能通过指诊发现直肠下段的 病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等。//
所以说肛门指诊在诊断中有着重要的临床意义。
/对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔 脱出嵌顿或血栓形成、血栓性外痔、 肛周脓肿均有剧烈的触痛。肛门指诊 会引起肛门痉挛性疼痛，给病人造成 剧烈疼痛，千万不要强行做肛门、肛 管直肠指诊，应须在麻醉后进行。如 果对其认识不足,或操作不当,亦会引 起病人的疼痛,造成一些不必要的痛 苦,而惧怕下一步的手术获治疗。
前言
在诊疗过程中受到刺激，尤其是手术及术 后易发生疼痛甚至剧烈疼痛，给患者带来较大 痛苦。/近年来随一些学者已充分认识到防治疼 痛的重要性，不断有新的镇痛药物及新镇痛技 术应用于临床并取得良好的效果。/但运用综合 措施不仅使整个手术过程达到即无痛，又要肌 肉松驰，还要安全，才能使手术顺利进行。
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ｄ：５骨突定位法
黄氏采用５骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴 末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正 方形关系。因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不管 找到其中几个，都能找出穿刺点部位。
步骤： 取俯卧位，双下肢自然伸直，准确定位后
先以1ml注射器吸取利多卡因，在选点处垂直进针 逐层麻醉。
（1）应全面了解病史，进行全身检查 （2）作好麻醉药品的选择及过敏试验 （3）对精神紧张病人术前半小时注射地西泮10mg。
骶管麻醉
1.3.1骶部解剖概要 1.3.2定位方法 1.3.3穿刺技巧 1.3.4不良反映及处理
骶管解剖
一般呈Ｖ字形。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂 隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中 嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。 但骶裂孔的形态、变异较大，有人报告，骶裂孔形态多呈三角形、 长方形、方形、亦有马蹄形、不规则形。有的无骶角、无骶裂孔、 骶角不对称、尾骨骶化等变异。
综上所述，骶管麻醉需 熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的类 型变异，提高麻醉操作技巧， 避开不利解剖因素，提高麻醉 成功率，保证手术在即安全又 无痛状态下完成。
局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰 较差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需要时的重要 方法之一。
肛肠科局麻多采用二点法、四点法 、六点法麻醉。用３点法麻醉较为 合理，在６点处垂直进针，麻醉肛 门Ｎ和肛尾韧带，退后至皮下潜行 浸润至３点到９点，再３、９点区 各浸润至１１点、１点区。快速进 针至深层，边退边注。/
然后再穿刺进入椎管内，缓慢推注1%利多卡因20ml。
穿刺成功四要素的标志为（１）落空感。（２）抽无回液回 血。（３）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（４）注药后组 织无肿胀。
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安
全的，少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、甚至 全脊麻等。在不良反应中出血比较常见。
骶裂孔的主要造成障碍，还有一些肥胖病 人根本摸不到任何标志
骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端 平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤 维索形成“隔”样结构，将骶管分成 左右两半。骶管内黄韧带弹性较强、 韧性大，纤维方向近于垂直，厚约 ４——５mm。
骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起
// 多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静 脉丛。
/ 对回抽有血者立即退针改向上少许移位，试穿成功， 回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽 无血，注药后有中毒症状者，因回抽而产生负压，使血 管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者， 要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、 渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。
图1-1食指检查法
肛诊的操作方法
右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病人张口 呼吸，先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之 后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼 和肛门括约肌收缩紧闭。/总之，在行肛管直肠指 诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才 能获得满意的检查结果。
１、麻醉 肛管、直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术
对单发的血栓性外痔类小病灶， 可少量麻药直接病灶部注射，即可
达到麻醉无痛完成手术的效果。
肛管局部浸润法 1、尾骨2、尾骨前区进针 3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药