下载文档原格式
无创正压通气(noninvasive positive-presure ventilation NIPPV)指通过面罩、鼻面罩或其他连接装置进行的正压通气。
因其可以不通过气管内插管给予患者通气支持治疗,大大减少了有创通气的气管插管时间和呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia VAP)等并发症的发生,从而受到患者和临床医生的青睐。
近年来国内外研究者发现无创正压通气用于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbating chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)合并呼吸衰竭的病人显示出良好临床效果,而对AECOPD乎吸衰竭合并意识障碍的患者能否用NIPPV治疗的研究不多。
本研究将NIPPV用于治疗AECOPD呼吸衰竭并意识障碍患者,观察其意识改变、气体交换、气管插管率、住院死亡率、平均住院时间、住院费用的影响,治疗前后痰液与血液中IL-8水平。
初步探讨NIPPV在AECOPD呼吸衰竭并意识障碍患者中临床应用价值。
方法：2009年12月-2012年3月收治的因AECOPD呼吸衰竭并意识障碍住院患者63例用格拉斯哥昏迷评分标准对患者进行评分(GCS)。
格拉斯哥评分在6-12分之间(10.12±1.38)。
63例AECOPD并意识障碍患者随机分配到NIPPV治疗组(A组n=32)和标准治疗组(B组n=31)。
两组均给予常规治疗,包括抗炎、解痉、平喘、止咳、祛痰、吸氧等治疗。
B组给予常规药物治疗；A组在常规用药的基础上立即应用面罩给予双水平气道正压通气呼吸机(BIPAP)行NIPPV,S/T模式。
首次NIPPV持续时间需在2h以上,NIPPV至少持续3天。
观察两组患者入选后0h、2h、24h和72h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、动脉血氧分压(PaO2)、PH、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等气体交换指标；比较两组患者气管插管率、住院病死率、平均住院口和平均住院费用,治疗前后痰液与血液中IL-8水平。
无创正压通气无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。
一：NPPV的基本原理和特点（一）：无创主要通过无创方式与患者连接，患者痛苦小，应用较为灵活，可见到使用，且可避免人工气道开放易致肺部感染等缺点；缺点：不适用于缺乏气道保护能力而需要人工气道的患者（如气道分泌物多又排除障碍、昏迷等），也不利于气道分泌物标本的可靠获取。
（二）正压“漏气”通气因其通过面罩而非人工气道与呼吸机相连，就必然存在漏气，这是影响通气疗效的重要因素之一。
由于绝大多数的无创呼吸机为涡轮供气，其所能够提供的压力支持水平相对较低，能提供的吸入氧浓度较低且不准确，故疗效不如IPPV确切。
一旦NPPV无效，应及时转换为IPPV以免延误病情。
二：NPPV病例选择（一）NPPV治疗目标无创正压通气的治疗目标急性加重期慢性缓解期避免插管减轻或改善症状减轻症状减少急性发作次数改善通气和换气提高生活质量减少正压通气带来的不适提高存活率减少IPPV的时间及并发症发生减少住ICU和住院时间，降低费用当患者出现呼吸窘迫和通气或换气异常的临床表现时通常就需要应用NPPV。
PaCO2≥45mmHg，且pH≤7.35，或PaO2/FiO2≤200, 定义为气体交换异常；呼吸窘迫表现为辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动，呼吸频率≥25次/分，中至中度的呼吸困难，在慢性阻塞性肺疾病患者困难的感觉比平时更重。
在慢性缓解期中，NPPV的主要目标为减轻低通气所带来症状，并改善生活质量。
（二） NPPV的禁忌证1：气道保护能力明显下降如昏迷，呕吐，气道分泌物多且排除困难；2：无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者；3：无法应用面罩者，如面部创伤、烧伤或畸形等；4：无法配合NPPV者，如紧张，不合作或精神疾病；5：肠梗阻，消化道手术后（因NPPV有造成胃肠胀气的危险）；6：合并有严重的肺外脏器功能不全，如消化道大出血、血流动力学难以维持，也不宜行NPPV。
无创性正压机械通气操作规范【概述】人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效的方法。
常规的人工通气需要气管插管或气管切开(有创通气)，给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等)。
所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。
所谓无创性正压机械通气(noninvasive positive pressure ven。
dlation，NIPPV)是指通过鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，无需气管插管或切开的正压机械通气。
随着医学的发展、呼吸机和通气模式的改进以及临床应用技术的提高，20世纪80年代后期以来NIPPV的临床应用日渐普及，已经成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段。
【适应证】目前尚没有明确统一的临床应用指征。
文献报道NIPPV可以应用于治疗多种疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性发作，工型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等)，手术后呼吸衰竭，神经肌肉疾病，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。
在临床应用时，应该根据本单位的技术、经验和人力物力的条件，灵活应用。
【禁忌证】NIPPV的禁忌证见表20一1。
NIPPV不应该应用于绝对禁忌证的患者。
然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。
在有比较好的监护条件和经验的单位，在严密观察的前提下，可以应用于有相对禁忌证的患者。
无创性机械通气的禁忌症【操作方法】合理的应用规程对提高NIPPV的临床疗效十分重要。
由于治疗的病种和严重程度等因素的差异比较大，应该根据实际的情况灵活应用。
参考的操作程序如下。
1．合适的监护条件。
2．患者取坐位或卧位。
3．选择合适的连接器(罩、鼻导管或接口器等)。
4．选择呼吸机。
5．佩带头带(鼓励患者扶持罩，避免固定带的张力过高)。
无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)之阿布丰王创作湖南省人民医院呼吸科刘志光一:）概述机械通气（MV）：一种呼吸支持技术.目的：改善肺的氧合,维持合适的通气（排出CO2）,减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 , 维持血流动力学的稳定,为呼吸功能的恢复争取时间.让病因治疗有时间发挥作用.原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差.1:正压呼吸机:最经常使用.2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机.根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等.1:有创通气.2:无创通气:二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation）是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称,包括体外负压通气,经鼻面罩正压通气,胸壁振荡及膈肌起搏器. NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能.无创通气的历史1：1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.2： 1931年J.H.Emerson研发 tank装置3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的极峰期.胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机 ,rocking 床和间隙腹压通气机在1960s前,几乎所有机械通气技术都是无创的.1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗.另外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.1 ：无创负压：铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机,摇摆床无创负压通气目前还保管胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行).2 ：无创正压:：经常使用,包括双水平正压通气(BiPAP),继续气道内正压（CPAP）现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人,通过一个鼻罩,口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症,减少死亡率,缩短住院时间.NIPPV优点：1:保管了上呼吸道的湿化,温化及防御作用,保管了患者吞咽,说话和咳嗽等功能.2:防止,减少了sedation/paralysis的需要3:无需插管,防止了人工气道的不适和并发症4:可间隙使用,容易脱机.由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能.也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用,康复治疗,插管前准备等NIPPV缺点1:无法提供有效的气道管理.痰液清除能力低2: 通气保证低,不能确保通气支持水平.3:面部皮肤损伤.4:增加了吸入的危险.5:减少了咳嗽的能力(全面罩)6:如果失败,增加了通气时间.7:患者配合和舒适要求高,8:增加重复呼吸死腔另外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力年夜于25或Vt过年夜,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应防止使用镇静药等.三：NIPPV应用指征主要用于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征,生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）. 用于呼衰早期干预和辅助撤机.ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:辅助呼吸肌的应用和反常呼吸,RR＞24次/min, RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),②血气标准:PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35,氧合指数（OI）≤200mmHg.一）：NIPPV在分歧疾病的应用A类推荐1： AECOPD.2：急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ）,3: 免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4: 辅助早期撤机与拔管B类推荐1：手术后呼衰:胜利率较高,COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显,不适宜于上腹部,上呼吸道手术后患者.2:插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.C类推荐权衡利弊后可试用,一旦失败应及时插管.1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）.不作为惯例推荐重症哮喘治疗. 2:ALI/ARDS：对无免疫功能受损患者有效性一直存在争议. 3.肺炎 4:拔管失败后的解救治疗 5:拒绝插管.通常不用NPPV:晚期间质性肺疾病急性加重.,严重ARDS伴MODF,上气道或食管外科手术后,上气道阻塞陪伴闭塞的高度危险..总体看,NIPPV主用于较轻的呼衰,在有禁忌证时不宜使用.目前NPPV应用指征无统一标准,应静态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是掌控无创-有创撤换点.二）：绝对禁忌症：1：心跳呼吸停止；2：自主呼吸微弱,昏迷（COPD例外）；3：误吸可能高；4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定,消化道年夜出血,严重脑部疾病）.5：面部创伤/手术/畸形.6:分歧作.三）：相对禁忌症：1：气道分泌物多/排痰障碍.2；严重感染；3：极度紧张；4：严重低氧血症：（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）;5：上气道机械性阻塞；6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）.7:严重肥胖四：建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组,医生,呼吸治疗师,护士）：基础知识,适应症,禁忌症,把持,监护等⏹场地（ICU,病房,人员/病人比例）⏹设备（连接方法,呼吸机）⏹监护和紧急插管的条件一）：应用技术NIPPV基本把持法式：合理规范把持的重要性1:患者评估：适应症和禁忌症.2：合适的治疗场所和监护．3：患者体位（３０-45度半卧位）4：病人教育：NIP的需要性,可能呈现的问题及相应办法.指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应.教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急裁撤的方法,建议给患者配置写字板以便医患间交流.二）：把持法式1: 人-机连接界面的选择和连接：检验考试多种连接方法．良好的依从性及舒适度.检查和固定面罩.2: 呼吸机选择:3: 模式选择:4:参数设定:参数的初始化及调节.5:监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（１－４h）:6:决定治疗时间和疗程.7：辅助治疗（湿化,雾化等）1:连接方法:1）鼻囊管,接口器,唇封.鼻罩,鼻面罩,全面罩.无创通气头罩.连接方法对疗效的影响理想(鼻)面罩基本要求是：密闭性好,透明,轻便,舒适,易于固定,面部高压,重复呼吸死腔低,方便使用和平安. 通常轻症患者可先试用鼻罩 .老年或无牙齿患者主张鼻面罩.顺应性较低(硬)的呼吸回路管道行无创较好.2) 头带3)减少漏气的封闭资料包括:.等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等.皮肤糊膏.鼻罩优点:死腔小,约105ml .进食,误吸↓, 排痰↑,幽闭↓,CO2重复呼吸↓.缺点:总气道阻力↑,当鼻道阻力超越5cmH20/L/S时,鼻罩通气有效性受到限制.需要时需配下颌带.鼻面罩：最经常使用.死腔较年夜（年夜约250ml）,1）充气硅胶面罩：2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）：密闭性和舒适性明显提高.3）国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽,）在30cmH2O压力下不漏气.全面罩：急救场所首选. Respironics 全面罩,不含乳胶当与 Respironics CPAP 或者 BiPAP®疗法结合使用时,用来为成年病人提供一种界面连接装置.面罩上包括一个呼气口,可为病人回路提供一个继续泄漏通道.该面罩不需要使用独自呼气装置；可是,如果把辅助旋转接头卸下,可以与其他 Respironics 呼气装置结合使用.全面罩规定可多病人使用,最长可使用 10 个清洁和消毒周期.无创通气头罩：意年夜利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机.意年夜利Castar Starmed Mirandola头罩,可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接.头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成,在头罩两侧有2个连接口,分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接.有分歧型号的颈围型号（28-33cm,34-39cm,40-45cm）及相应的头罩.需要时可通过特殊的连接口拔出胃管或用吸管吸水.头罩容量年夜约10L,顺应性可达65ml/cmH2O,压力范围可达30cmH2O.SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP,CPAP/APRV,PSV.头罩与面罩的优缺点比力头罩：可口头交流,不容易胃胀,呕吐物阻塞气道不成能,无漏气,无皮肤损害,排痰障碍较少,舒适.但死腔较年夜,触发延迟及CO2重复呼吸. 因在CO2排除方面不如面罩,对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者,不主张使用头罩.目前,主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者,或不能耐受面罩的COPD患者.2 ：无创呼吸机优点：高流量（＞100L/min）,高压力系统,较好的漏气赔偿能力.（要求提供的吸气压可达20—30mmg）.目前有分歧压力（18,20,25,30,40cmH2O）的IPAP的BiPAP呼吸机.故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要.内置自动漏气赔偿系统,流量高,小巧轻便,价格廉价,使用简便,患者容易同步.缺点：是提供的压力较低,通气模式及可调节通气参数少,多无空氧混合气（不能直接调节FiO2）,报警及监测较差.加温湿化装置简陋.无专门的雾化装置.性能改进：1：漏气赔偿技术：显著提高,能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予赔偿.包括：①漏气后压力的维持：能在总吸气流量达180—240L/min仍可维持设定的压力.②漏气后人-机同步的阈值自动调整,减少漏气对人-机同步的干扰.2：人机同步：对患者的舒适性和辅助通气效果均有显著的影响.根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（autotrack）的吸气同步技术,可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置,显著改善无创通气的人机同步性. 即所谓数字式自动追踪灵敏度（Digital Auto-Trak Sensitivity）.3：延时升压：0—60min.4:压力上升时间可调:5:通气模式：由于PSV没有通气量的保证,有些能提供容量保证的压力支持（AVAPS）和比例辅助通气等.6：监测报警功能：静态监测呼吸参数,压力和流量波形.附：BiPAP Vision：最先进的无创机, 在漏气情况不竭变动中坚持机器和病人完美的同步,FiO2可调整范围21％－100％.配有高性能加温湿化装置.自动漏气赔偿,可轻松赔偿60－80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.年夜屏幕液晶显示各项数据,同时还可显示压力、容量、流速等波形.是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机.3 :有创呼吸机价格昂贵,但报警及监测完备；可提供较高的气道压（低流高压）,有空氧混合器（FiO2可调）,配有高性能加温湿化装置.可提供多种通气模式并可调节多种通气参数.因是双呼吸回路,不需另加呼气阀.部份有专门的雾化装置.如有无创模式:有创无创两用.如Esprit呼吸机, LTV1000及目前所有高挡呼吸机. 如无无创模式:不适合用于无创通气.有创呼吸机用于NPPV存在的问题:漏气赔偿能力相对较差(尤其是无无创模式的呼吸机) ,如果漏气量年夜可招致呼吸机不能正常工作.但新近开发的几种新型呼吸机（如Teama,鸟牌VELA、Newporte500、Espirt, LTV1000,Servo 300A 及伽利略呼吸机等）都具备双水平正压通气功能,漏气赔偿能力增强,可用于无创通气治疗,实现一机双用,使无创通气向有创通气过度（或反之）变得简双方便.但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换,漏气赔偿方面存在缺乏.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.另外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气(如Vision＜20L/min).因此如条件许可,不推荐以有创呼吸机进行无创通气.4 :通气模式NPPV多应用自主通气模式（S）如压力目标通气：PSV+PEEP （BiPAP）及CPAP等多种气道内正压通气模式.压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和气体漏气.在支持压力(PSV)一按时,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.5 :参数设置和调节1)：适应：刚建立NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩,待连接稳妥后再连接呼吸机管道．开始压力一般吸气相压力（IPAP或PSV）在4~8cmH2O,呼气相压力（EPAP或PEEP）0→2~3cmH2O,调整好位置(先为患者放置好面罩后用手握住,开始NPPV,)和稳固后（头带固定以能拔出1-2指较合适）再调节治疗的模式和参数.2)：调节：经过5~20分逐渐增加到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/次的压力递增）.给氧使SpO2＞90%.最终使患者临床呼吸状况明显改善,呼吸频率＜25次/min,辅助呼吸肌活动消失,增加潮气量,改善血气等为目标.也可先用ＣＰＡＰ在４－５cmＨ２Ｏ的压力状态下连接．如呼吸机有延时升压功能,可使用.病情好转后逐步下调压力水平.可同时设置流量和压力触发.无创通气机多为内设触发水平,无需设置.开启湿化装置,需要时加温湿化.⏹报警设置：⏹如需雾化,连接雾化装置进行雾化治疗.1） ACPE首选CPAP（5-10cmH2O）,如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用Bi PAP.2） AECOPD单用CPAP（4-10cmH2O）需数h才达最佳疗效, Bi PAP疗效肯定.注意：EPAP（4-5cmH2O）水平应低于85%的PEEPi（6cmH2O）；应控制性氧疗（流量＜4L/min=34%）使SpO2＞90%即可.Vt 7~15ml/kgR 16~30次/分吸气流量减速波吸气时间 0.8~1.2s吸气压力 10~25cmH2O呼气压力依患者情况而定（常3~5cmH2O）6 :监测及疗效判断：包括:一般状况,神志.呼吸困难的水平及有无辅助呼吸肌介入呼吸,呼吸频率,胸腹活动度,呼吸音,面罩情况及漏气量,人机同步性. 有无并发症(腹账,面部损伤,分泌物储留等).心率,血压.SaO2,动脉血气(使用后1h).呼吸机参数（压力,Vt,RR,Ti等.使用NIP 后床旁观察30-60分钟(关键时期). 呼出Vt≥5-6ml/kg, RR＜20/min较好.有效：气促改善,辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失,RR减慢,可见明显的胸廓起伏,呼吸音清晰.通常治疗1~2h后(也有报道延长到4h)评估.复查血气如临床情况改善,PaCO2下降＞16%,pH ＞7.30,PaO2增加＞ 40mmHg提示初始治疗有效.NIPPV失败指标：意识不清或烦躁不安,不能清除分泌物,无法耐受连接方法,血流动力学不稳定,氧合功能恶化,CO2潴留加重,1—4h后如无改善: PaCO2↓＜16%,PH＜7.30,PaO2≤60mmHg或OI＜164mmHg）7 :治疗时间和疗程:疗程:有关每天治疗的时间和疗程,目前尚无明确标准.大都文献报道NPPV是连续使用(进食或咳嗽时可停止5-15min),对病情较轻患者可每次用3～6h,每天3～4次.也有报道夜间睡眠时应用. 对AECOPD如患者能耐受,在第1—2个天内最年夜限度地进行NIPPV连续治疗（20h以上）.一般急性呼衰治疗3～7天,在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天.慢性呼衰每天治疗年夜于＞4h/天,2月后作为疗效评价.如有效,可以长期应用.8:NPPV的撤离：目前主要根据临床症状及病情是否稳定.裁撤的方法：1; 逐步降高压力支持水平.2：逐步减少通气时间（先减少白天通气时间,再减少夜间通气时间）3：以上两者联合使用.四：无创机械通气中的相关问题无创通气的雾化及湿化. 自力呼气设备的应用. 双呼吸回路与单呼吸回路无创通气二氧化碳重复呼吸的处置法子：影响无创通气氧合的因素：五：罕见不良反应及防治1:口咽干燥：多见于鼻罩又有经口漏气时（应连接湿化器,一般不使用加热器）,防止漏气和间隙饮水,严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.鼻充血干燥,眼干燥安慰鼻安慰症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等. 2:面罩压迫皮肤损伤：最罕见.用护垫.鼻面罩与皮肤接触不宜过紧,允许可有少量漏气(使用有漏气赔偿的呼吸机较好) ,固定带的松紧以容纳一个手指为宜,3:恐惧（幽闭症）：合适的教育和解释多能减轻或消除,观察其它患者胜利地应用NIPPV有利于提高患者的信心和接受性.4:胃胀气：罕见在保证疗效前提下防止吸气压力过高（<25cmH2O）,需要时留胃管继续开放或负压引流.5:误吸：最严重.治疗时应防止饱餐后使用,适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药.6:排痰障碍：应引起高度重视.NIPPV治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰,需要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV.否则插管.7:睡眠性上气道阻塞:建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察,如有上气道阻塞暗示,可采用侧卧位,增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础水平）.用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施.8:漏气：难以防止,允许少量漏气,罕见.漏气可招致触发困难,人机分歧步和气流过年夜等.使患者感觉不舒服而且影响疗效.存在明显漏气时应做如下处置：检查呼出潮气量是否显著减少..重新调整面罩的位置并固定头带.用纱布或防护罩或胶带密封漏气处.尽可能降低CPAP和 PSV水平.换用密封效果好的面罩,如使用鼻罩使用下颌托.经上述处置仍存在严重漏气或通气效果欠好时可采纳PCV或改用容量目标通气模式(限制气道压力低于40cmH2O)..改用具有较好的自动漏气赔偿功能的呼吸机.9:不耐受:罕见1）选择合适的连接方式：由鼻面罩引起的不适经常是患者不能耐受无创通气的主要原因,因此鼻面罩与皮肤接触不宜过紧,允许可有少量漏气,不会招致气道压的下降,固定带的松紧以容纳一个手指为宜,加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部安慰..2）：对轻度呼衰的人可首选鼻罩.无效时换用鼻面罩；口鼻面罩漏气少,适合较严重呼衰病人,应被选择多个分歧规格和分歧类型鼻罩和鼻面罩,供患者选用.3 ）:正确把持次第和逐渐适应过程：另外延时升压功能(如BiPAP Synchiny)有助于逐渐适应.4）：人机的同步性：罕见原因：不能触发吸气,漏气,通气模式和参数设置不妥.采纳同步触发性能好的呼吸机,合理使用PEEP,经常检查漏气,应用同步性能较好的模式（PSV等）. 对RR 30次/分需要时先用手控同步或简易人工呼吸气囊.NIPPV护理要点1：患者评估（适应症和禁忌症）. 排痰能力:鼓励患者间隙主动咳嗽排痰.病人教育:紧急情况下面罩摘除. 患者体位（３０-45度半卧位）2：人-机连接界面的选择和连接: 检验考试多种连接方法:.鼻罩耐受好但面罩效果较好. 面罩佩带松紧度及患者舒适度3:呼吸机选择:首选无创呼吸机4:通气参数:压力选择:逐步增加,防止吸气压力＞25cmH2O同时PEEP＜10cmH2O .5:雾化及湿化：连接湿化器,一般不使用加热器, 严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.根据病情使用雾化.6:监测:坚持SpO2年夜于90%.人机同步.7 ：不良反应:罕见的有漏气,不耐受,皮肤损伤,胃胀气等. 严重的有误吸等. 应注意的是排痰障碍和意识状况等.。
作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8 来源：浙江大学医学院附属第一医院一、概述无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation ，NPPV )是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。
无创通气的历史比目前临床上广泛应用的有创”通气(经气管插管或气管切开建立人工气道)的历史更长。
1928年问世的负压通气机一一铁肺(Tank通气机)即是一种无创通气机。
无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。
本世纪八十年代经鼻持续气道正压(continuous Positive Airway Pressure，CPAP)成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。
越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。
而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管/气管切开相关的并发症。
随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面/鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。
二、面/鼻罩代替气管插管/气管切开的优点与不足无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。
传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染(尤其是呼吸机相关性肺炎)发生率上升等。
1、病人更舒适2、减少气管插管/气管切开相关并发症(1)上呼吸道正常屏障功能的破坏(2)上呼吸道损伤(3)院内感染(肺炎、鼻窦炎等)3、镇静剂用量减少(1)保持病人清醒、增加交流、减少心理问题(2)增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气/血流比4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰5、允许讲话及吞咽6、使用方便、灵活1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流3、不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切4、NPPV相关并发症三、NPPV工作原理应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。
适当选择适应证，上述目的通过NPPV同样可以达到。
理论上讲，传统的有创正压通气的模式都可用于NPPV。
应用容量控制、压力控制、压力支持等模式都有很多成功报道。
1989年美国伟康公司(Respironics Inc)推进了BiPAP ( Bi level Positive Airway Pressure )通气机。
所谓BipAP，是指吸气期气道正压（Inspiratory Positive Airway Pressure , PAP）和呼气期气道正压（Expiratory Positive Airway Pressure . EPAP）。
目前临床上使用的专用于NPPV的通气机大多采用这种方式。
IPAP类似于PSV/ASB，主要作用是部分替代呼吸肌作功，从而降低自主呼吸作功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。
EPAP类似于CPAP，主耍作用为支撑气道、增加功能残气量，在COPD病人中EPAP还有降低吸气阀值、缓解呼气困难的作用。
另外，IPAP和EPAP都有预防和治疗肺不张的作用•呼吸肌疲劳缓解，氧合和通气功能改善，恢复呼吸中枢对CO2升高的敏感性。
需要注意的是，在传统的机械通气中，设定的压力支持值大多是相对于基线压力而言的，而在一些BiPAP通气机中，设定的IPAP只是吸气期的绝对压力值。
比如，在传统中通气机设定PS10crnHO2 , CPAP5 crnHO2 ;而在伟康公司的BiPAP S / T 通气机中设定IPAP 10crnHO2 , EPAP5crnHO2。
两者在吸气期的绝对压力分取为15 crnHO2和10 crnHO2。
在BiPAP中，潮气量的大小很大程度上取决于IPAP与EPAP之间的差值：当调整了EPAP值后，如果想保持潮气量基本不变，需相应调整IPAP值。
增加IPAP和/或EPAP，均能增加平均气道压力，从而有利于氧合。
四、NPPV的适应证、禁忌证及并发症NPPV可用于多种急、慢性呼吸功能衰竭，随着MPPV在临床应用经验的增多，其适应证有逐渐增多的趋势，但对NPPV在某些适应证中的价值，或多或少地存在一些争论。
（—）NPPV的适应证文献报道NPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭。
在急性呼吸功能衰竭中目前支持证据较多的适应证为：COPD急性加重、急性心原性肺水肿、免疫抑制病人、帮助COPD病人撤机等；也有研究认为NPPV还可以用于哮喘、囊性纤维化、术后呼吸衰竭、避免拔管失败、拒绝插管等情况：NPPV于上呼吸道堵塞、ARDS、外伤、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖性低通气等还存在较大争议。
在慢性呼吸功能衰竭中NPPV可以用于：胸廓限制性疾病、神经肌肉疾病、夜间低通气综含征等。
不同文献报道的NPPV应用指征差别较大，而且应用的方法、通气模式、参数、基础疾病的种类和严重程度，应用环境等因素的差别也较大。
尽管有一些参考的应用指征，但目前尚没有足够的试验根据论证这些指征的合理性，有待避一步深入探讨。
总的来说，NPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。
（二）NPPV的禁忌证NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
绝对禁忌证为：1、心跳呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸可能性高4、合并其它器官功能衰蝎（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）5、面部创伤/术后/畸形6、不合作相对禁忌证为：1、气道分泌物多多/排痰障碍2、严重感染3、极度紧张4、严重低氧血症（PaCO2 v 45mmHg =/严重酸中毒（PH<7.20）5、近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）6、严重肥胖7、上气道机械性阻塞有绝对禁忌证的患者应该忌用NPPV。
然而，对于相对禁忌证，在经验丰富和监护条件比较好的单位，在严密观察的前提下，可以谨慎使用。
（三）NPPV的并发症和不良反应NPPV作为一种治疗手段不可避免地有一些并发症和不良反应。
总体上看，这些并发症发生率不高（除漏气）且比较轻微，但应注意观察和及时处理，以利于提高患者依从性和疗效。
NPPV的并发症和不良反应可以分为两大类。
一类是正压通气相关并发症，和传统有创正压通气类似：如影响静脉回流、影响心输出量、肺泡外气体、系统性气体栓塞、弥漫性肺水肿、氧中毒等。
另一类与NPPV 人-机连接方式相关，是NPPV特有的，主要包括漏气、局部皮肤损伤、胃肠胀气、误吸和排痰障碍、鼻腔口咽部及眼部干燥、恐惧（幽闭症）等。
1、漏气面/鼻罩周围漏气或使用鼻罩时经口漏气是使用NPPV的常见问题。
压力限制通气时，少量漏气可以通过呼吸机自动增加流速加以补偿；而容量限制通气时，需增大预设潮气量以补偿漏气，但漏气量的不断变化给容量补偿带来了困难。
较大量漏气会影响呼吸机触发和切换同步性能、通气效果和患者舒适程度。
Soo Hoo等发现NPPV失败者经口漏气大于成功者。
减少漏气的方法包括：选择适合脸型的面/鼻罩，调整面/鼻罩位置和固定带张力；使用鼻罩时指导患者闭住嘴巴或使用下颌托等。
2、局部皮肤压迫损伤为避免大量漏气、保证通气效果，面/鼻罩必须以一定压力紧贴皮肤，不可避免地会对局部皮肤产生压迫，甚至造成皮肤损伤破损。
鼻梁部位因承受压力大且血液供应较差，更容易发生皮肤破损。
局部皮肤损伤是造成患者不能耐受NPPV的原因之一，应注意预防。
选用合适的面/鼻罩、调整好固定面/鼻罩的张力、轮换使用不同类型的面/鼻罩以改变压迫部位、间歇使用NPPV等均有利于减轻压迫、避免皮肤损伤。
另外在鼻梁等部位预防性使用对皮肤有保护作用的敷贴，也有一定作用。
3、胃肠胀气NPPV的正压除作用于气道外，也作用于食道。
正常食道贲门括约肌的静息张力有助于阻止气体进入胃肠道。
但在送气压力过高、患者反复吞气等情况下，气体就会进入胃肠道，引起胃肠胀气甚至呕吐。
食道返流、昏迷和一般状态差的患者由于食道贲门括约肌张力降低，更容易发生胃肠胀气。
防治方法包括避免压力过高（控制气道峰压v 25cmH2O），缓解患者紧张情绪、避免吞气，对胃肠胀气明显者可留置胃管以减压。
4、误吸和排痰障碍由于没有人工气道的保护，口咽部分泌物、胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。
尽管发生率较低，但后果严重，因此应避免在返流、误吸可能性高的患者中使用NPPV。
防治措施包括：应用促胃肠动力药；必要时使用胃肠减压；适当抬高头部、半卧位；使用面罩时，必须预先教会患者在呕吐时迅速摘除面罩的方法。
使用面罩的患者不能有效排痰，NPPV可能并发的气道干燥加重了排痰困难。
对痰多的患者使用NPPV要谨慎，避免使用面罩，并注意充分湿化。
5、鼻腔、口咽、眼部干燥刺激上呼吸道具有湿化功能，短期（V 1天）应用NPPV不需要常规使用湿化器。
当漏气较多、通气量大、气温低且干燥、使用时间长等情况下，从呼吸道丢失水分增多，造成鼻腔、口咽部千燥，严重的甚至会引起鼻出血。
肺部感染时，痰液粘稠，需加强湿化促进分泌物的排出。
对这些悬者可加用湿化器。
常用的加热式湿化器效果较好。
避免经口漏气能明显降低通过鼻咽部的通气量，有利于减轻鼻咽部干燥。
眼部干燥不适主要由于面/鼻罩周围漏气冲击眼部所致。
有研究发现存在较大量漏气时，加热湿化有助于维持鼻腔阻力于较低水平。
6、幽闭恐怖症一些患者对面/鼻罩，尤其是面罩带有恐惧心理，导致不能耐受NPPV。
充分的宣教和沟通有助于患者减轻恐惧心理、树立信心。
NPPV成功与否很大程度上取决于应用过程中的一些细节，如呼吸机和面/鼻罩的选择、参数调节等。
与有创正压通气不同的是，NPPV更强调患者的配合与舒适，患者的依从性是成功的关键。
使用NPPV的场合可以是急诊科、ICU、呼吸科病房，也可以是内科或其他病房。
从开始应用NPPV直至患者病情稳定前，需要专业人员密切监护，因为急性期患者病情有可能迅速恶化。
患者病情稳定后，可以在普通病房有效地进行NPPV治疗，但对于PH V 7.30的患者，还是建议给予密切监护。
呼吸机的选择主要取决于医务人员的经验和习惯。
常规用于有创正压通气的呼吸机和专用于NPPV 的呼吸机均可选用。
用于有创正压通气的呼吸机的优势在于设计精密，有较完善的监测、报警，氧浓度可精确调节，能提供较高压力等。
但有创正压呼吸机大多数较为昂贵、笨重，更重要的是存在漏气时，容易发生吸气触发和切换的不协调，引起低压、低潮气量、漏气等报警，从而影响正常工作。
