2018年脓毒症集束化治疗进展_医学课件精选版
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2018脓毒症集束化治疗进展-医学课件精选版
幸运
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
幸运
2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
幸运
测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
幸运
2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
幸运
测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
脓毒症的中西医治疗进展 ppt课件
PPT课件
28
6．碳酸氢钠
严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以 纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善 循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建 议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右， 可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用 （如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加 重组织缺氧。
≥70%。
PPT课件
16
（2）复苏液体选择：可给予晶体液或胶体液，对怀 疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量 负荷试验。
容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶
体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末 梢温度等。
补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数 量和速度。
PPT课件
24
2．血管活性药物
经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织 灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压 60～65mmHg。
可选用去甲肾上腺素（0.01μ g·kg-1·min-1开 始，最大可达5μ g·kg-1·min-1）和多巴胺 （5μ g·kg-1·min-1开始，最大可达20μ g·kg-1·min1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～ 0.04U/min）。
注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症
状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可
能通过调控炎症反应实现。
推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液
体静脉滴注，2～3次/日。
PPT课件
20
（二）中西医结合治疗高热
高热是脓毒症常见的临床症状，
其发生机制是感染引起的过度炎 症反应，抗生素只作用细菌感染， 但不能阻断炎症反应。
中国脓毒症治疗指南(2018)ppt
7、治疗
• ７．１ 液体复苏 • 推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始 （BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休 克起3ｈ内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推 荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态 以指导下一步的液体使用（BPS）。 • 早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。
• 推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者， 推荐以 MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证 据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复 苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 • MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态， 临床研究比较65～85mmHg范围内 MAP目标值与患者相关 临床指标的改善情况发现，与65mmHg相比，更高的MAP目 标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平 等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究 表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAP目标值与病死率的 增加相关。因此强烈 推 荐 MAP 初始目标为65mmHg，但对 于特殊患者，MAP 目标值应根据患者的个体化情况而定，例 如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP 。
•
基于 Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准 化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018 年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出 “1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏 和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg 作为早期复苏阶段 的常规操作，也有观察性研究支持此项 操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注 量约为30ml/kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流 动力学评估结果以指导进一步补 液。在重症监护期间持续 的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续 改善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体 反应性后再合理给予液体（BPS）。
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018年)-展示版
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）中国医师协会急诊医师分会专家委员会中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会国际指南更新，新观点亟待在中国普及2004年2008年2012年2016年拯救脓毒症运动（SSC）：严重脓毒症和脓毒性休克疾病管理指南（第一版）修订（第二版）修订（第三版）SEPSIS 3.0 & 拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。
强推荐32条，弱推荐39条，最佳实践声明18条。
有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践声明(BPSs)2017年IDSA针对2016国际指南的不同意见IDSA 对指南的主要不同意见是其未能解决临床医师在工作中正确诊断脓毒症的困难，因此对于这些推荐意见IDSA 有8条不同的声音◆增加国内研究数据◆引入中医药，按照循证医学评价方法评估其对治疗的价值（查询相关中药13种，37875条相关词条，筛选895篇临床疗效相关文献，纳入代表中药）◆重点保留和突出急诊临床规范和习惯◆精简36条推荐意见◆参考指南和IDSA意见◆结合中国专家经验形成中国指南推荐“中国化”加入中药着眼急诊结合IDSA 争议中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）亮点一、诊断二、液体复苏三、抗感染治疗四、血管活性药物五、糖皮质激素六、抗凝治疗11项内容，36条推荐意见七、肾脏替代治疗八、机械通气九、镇静和镇痛十、血糖管理十一、应激性溃疡2018版指南框架通讯作者：于学忠，姚咏明，周荣斌专家组成员：中国医师协会急诊医师分会专家委员会成员中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会成员2018版指南专家组执笔人（按姓氏拼音排序）：曹钰，柴艳芬，邓颖，方邦江，刘明华，卢中秋，陆一鸣，聂时南，钱传云，田英平，杨立山，姚咏明，尹文，于学忠，张新超，赵敏，赵晓东，周荣斌，朱华栋，朱曦，曾红科指南主要更新内容介绍检索策略和文献质量评分•本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。
脓毒症集束化治疗的演变
脓毒症的集束化治疗
张舸
浙江大学医学院 附属邵逸夫医院
中国首家通过国际医院 （JCI）评审的公立医院
中国医疗机构 最佳雇主
邵逸夫医院 下沙院区
• 脓毒症与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及 时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后
• 脓毒症患者需要紧急的评估与治疗
• 由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管 支持时间更长、ICU住院时间更长。
• 90天死亡率无区别，但是EGDT不降低反而增加患 者费用。
• 研究表明：早期目标导向治疗（EGDT）并不能降低脓毒 性休克患者的死亡率。
• 真的吗？为什么？
• 以中心静脉压、中心静脉血氧饱目标的修订
• TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:
• 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg 6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table 1. 7） Re-measure lactate if initial lactate elevated.
张舸
浙江大学医学院 附属邵逸夫医院
中国首家通过国际医院 （JCI）评审的公立医院
中国医疗机构 最佳雇主
邵逸夫医院 下沙院区
• 脓毒症与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及 时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后
• 脓毒症患者需要紧急的评估与治疗
• 由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管 支持时间更长、ICU住院时间更长。
• 90天死亡率无区别，但是EGDT不降低反而增加患 者费用。
• 研究表明：早期目标导向治疗（EGDT）并不能降低脓毒 性休克患者的死亡率。
• 真的吗？为什么？
• 以中心静脉压、中心静脉血氧饱目标的修订
• TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:
• 5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg 6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusion and document findings according to Table 1. 7） Re-measure lactate if initial lactate elevated.
脓毒症中西医结合诊治进展ppt精品医学课件
= sepsis + organ dysfunction
4
✓Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。 ✓全世界每天约有1400人死于脓毒症. ✓脓毒症的病死率约20% 。 ✓因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已
成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一 。
5
2001年12月 华盛顿会议
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学 会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、 美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等 五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出 脓毒症分段诊断的PIRO系统
14
（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
15
诊断标准
•符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即
抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物 培养和药敏试验。
24
（2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法
• 已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净
化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研 究。
• 中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，
似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在 脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合 应用，收到“菌毒炎并治”的效果。
88
“菌—毒—炎”并治学说
• 早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为 代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便 提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质” 并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”， 即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急 性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低， 显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。
4
✓Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。 ✓全世界每天约有1400人死于脓毒症. ✓脓毒症的病死率约20% 。 ✓因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已
成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一 。
5
2001年12月 华盛顿会议
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学 会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、 美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等 五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出 脓毒症分段诊断的PIRO系统
14
（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
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诊断标准
•符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即
抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物 培养和药敏试验。
24
（2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法
• 已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净
化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研 究。
• 中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，
似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在 脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合 应用，收到“菌毒炎并治”的效果。
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“菌—毒—炎”并治学说
• 早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为 代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便 提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质” 并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”， 即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急 性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低， 显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。
脓毒血症的集束化治疗及护理PPT课件
4
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2 5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素
•血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 •每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 •此后每4小时进行监测
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理
8
二.发病48-72h
MODS 多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝 等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH）。 AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价病 情程度的生物标志物（biomarker）。
上腺素的替代药
当CVP ≥8mmHg、MAP ≥ 65mmHg,而ScvO2 <70%时进入程序9
9.正性肌力药
多巴酚丁胺2-20μg/kg.min， 当无效时进入程序10、11
10.皮质激素
氢化考的松200mg/d
11.输红细胞
当Hb<7g、Hct<30%时输注
12.质子泵制酸剂
奥美拉唑 、潘托拉唑
总体通透性增加综合症
一般发生在发病72h之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经 治疗72小时仍持续存在SIRS及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆 转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水 肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征 （ACS）、ARF等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者 存活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所 有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连 续2d达到液体负衡。
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2 5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素
•血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 •每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 •此后每4小时进行监测
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理
8
二.发病48-72h
MODS 多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝 等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH）。 AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价病 情程度的生物标志物（biomarker）。
上腺素的替代药
当CVP ≥8mmHg、MAP ≥ 65mmHg,而ScvO2 <70%时进入程序9
9.正性肌力药
多巴酚丁胺2-20μg/kg.min， 当无效时进入程序10、11
10.皮质激素
氢化考的松200mg/d
11.输红细胞
当Hb<7g、Hct<30%时输注
12.质子泵制酸剂
奥美拉唑 、潘托拉唑
总体通透性增加综合症
一般发生在发病72h之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经 治疗72小时仍持续存在SIRS及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆 转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水 肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征 （ACS）、ARF等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者 存活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所 有液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连 续2d达到液体负衡。
浅谈脓毒血症的集束化治疗及护理 PPT
年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参 数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物)。
当 CVP<8mmHg时继续原速输液
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
第二步：2-6小时内启动和完成
成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标
准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
疾病诊断
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90
mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压
下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标
准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
据数据统计每年有13万欧洲人死于此症，
地球上每天大概有1400人死于此症，死亡
率已经从过去的 28%上升到如今的50%。
因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺
部感染的并发症，而不是sepsis,所以真实
的数字可能要比再高出50%还多。
分类 脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指 脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 (septic shock) ：是指严 重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴 有无法纠正的持续性低血压，也被认为 是严重脓毒症的一种特殊类型
护理 3、管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、 PICC管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为 保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并 保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管 脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约 束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。
当 CVP<8mmHg时继续原速输液
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
第二步：2-6小时内启动和完成
成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标
准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
疾病诊断
（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90
mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成人收缩压
下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标
准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
据数据统计每年有13万欧洲人死于此症，
地球上每天大概有1400人死于此症，死亡
率已经从过去的 28%上升到如今的50%。
因为不少患者死亡的原因归因于肺癌和肺
部感染的并发症，而不是sepsis,所以真实
的数字可能要比再高出50%还多。
分类 脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症（severe sepsis） ：是指 脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或） 循环衰竭 脓毒性休克 (septic shock) ：是指严 重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴 有无法纠正的持续性低血压，也被认为 是严重脓毒症的一种特殊类型
护理 3、管道护理 脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、 PICC管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为 保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，并 保持通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静脉置管 脱出、自行拔除了气管插管，导致严重后果。可使用约 束带并遵医嘱使用镇静药物进行预防。
脓毒症的早期集束化治疗PPT精选课件
＜90mmHg, or MAP＜70mmHg,or SBP↓＞40mmHg)，or 需使用血管活性药物。
4
3.5 严重感染：全身性感பைடு நூலகம்合并器官功能障碍； =严重脓毒症。
3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰 竭；=脓毒症休克。
5
4. 早期集束化治疗的概念
根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开 始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套 餐(sepsis bundle)。
4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或 顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念， 不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；
4.2 技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置 管，不能床边检测血气、血乳酸等；
4.3 人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无 暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行；
6
5.早期集束化治疗的意义
5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化 了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念；
5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡 率。
7
6. 实施步骤和方法
分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。
除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用 血浆进行液体复苏。
15
关于血管升压药
首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～ 20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m；
对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作 为最后治疗手段，1～10μg/kg/m，缺点： 有损内脏循环和增加乳酸产生；
不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有 资料不支持此作用；
4
3.5 严重感染：全身性感பைடு நூலகம்合并器官功能障碍； =严重脓毒症。
3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰 竭；=脓毒症休克。
5
4. 早期集束化治疗的概念
根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开 始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套 餐(sepsis bundle)。
4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或 顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念， 不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压；
4.2 技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置 管，不能床边检测血气、血乳酸等；
4.3 人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无 暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行；
6
5.早期集束化治疗的意义
5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化 了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念；
5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡 率。
7
6. 实施步骤和方法
分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。
除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用 血浆进行液体复苏。
15
关于血管升压药
首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～ 20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m；
对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作 为最后治疗手段，1～10μg/kg/m，缺点： 有损内脏循环和增加乳酸产生；
不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有 资料不支持此作用；
脓毒症诊治及进展ppt课件
脓毒症诊治及进展
脓毒症的概念
1992年，美国胸科学会与危重病医学会公布了有关全身 炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(spsis)、脓毒性休克或 感染性休克(septic shock)等的定义 2001年五个国际组织根据感染的依据、全身情况、炎症 参数、血流动力学指标、器官功能障碍指标和组织灌注 参数联合提出了较为详尽的脓毒症诊断要点。提出分阶 段系统(PIR0)：素因(predisposition，P)、病损(insult， I)、机体反应(response，R)和器官功能障碍(organ dysfunction，0）
SIRS定义
至少出现下列4项标准的2项，其中一项必须包括体温或白细胞计数 异常： 1. 中心温度>38．5℃或<36℃ 2.心动过速，平均心率>同年龄组正常值2 s以上．(无外界刺激、慢 性药物或疼痛刺激)；或不可解释的持续性增快，超过0.5-4 h 3.或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位 以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用B阻滞剂药物)； 或不可解释的持续性减慢，超过0.5 h 4.平均呼吸频率>各年龄组正常值2 s以上；或因急性病程需要机械 通气(无神经肌肉疾病，与全身麻醉无关) 5.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)；或未成 熟嗜中性粒细胞>0.10
呼吸功能障碍
1. PaO2 /FiO2 <39.9KPa,除外先天性心脏病或以前存在肺疾病 2. PaCO2 >8.645KPa 3.吸入氧体积分数>500ml/L才能维持氧饱和体积分数≥92% 4.需要有创或无创通气
其他器官功能障碍
神经：1.GLASGOW评分<11分 2.意识状态急剧恶化，在原有异常的GLASGOW评分基础上，再 降低≥3分 血液：1.血小板计数<80或慢性血液/肿瘤患者过去3d记录的最高值 降低50% 2.国际正常化比率>2 肾脏: 血清肌酐≥同年龄儿童正常上限2倍，或血清肌酐从基线水平 增加2倍 肝脏：1.总胆红素≥68.4ummol/L（新生儿除外） 2.ALT较该年龄组正常值上限增加2倍
脓毒症的概念
1992年，美国胸科学会与危重病医学会公布了有关全身 炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(spsis)、脓毒性休克或 感染性休克(septic shock)等的定义 2001年五个国际组织根据感染的依据、全身情况、炎症 参数、血流动力学指标、器官功能障碍指标和组织灌注 参数联合提出了较为详尽的脓毒症诊断要点。提出分阶 段系统(PIR0)：素因(predisposition，P)、病损(insult， I)、机体反应(response，R)和器官功能障碍(organ dysfunction，0）
SIRS定义
至少出现下列4项标准的2项，其中一项必须包括体温或白细胞计数 异常： 1. 中心温度>38．5℃或<36℃ 2.心动过速，平均心率>同年龄组正常值2 s以上．(无外界刺激、慢 性药物或疼痛刺激)；或不可解释的持续性增快，超过0.5-4 h 3.或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位 以下(无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用B阻滞剂药物)； 或不可解释的持续性减慢，超过0.5 h 4.平均呼吸频率>各年龄组正常值2 s以上；或因急性病程需要机械 通气(无神经肌肉疾病，与全身麻醉无关) 5.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)；或未成 熟嗜中性粒细胞>0.10
呼吸功能障碍
1. PaO2 /FiO2 <39.9KPa,除外先天性心脏病或以前存在肺疾病 2. PaCO2 >8.645KPa 3.吸入氧体积分数>500ml/L才能维持氧饱和体积分数≥92% 4.需要有创或无创通气
其他器官功能障碍
神经：1.GLASGOW评分<11分 2.意识状态急剧恶化，在原有异常的GLASGOW评分基础上，再 降低≥3分 血液：1.血小板计数<80或慢性血液/肿瘤患者过去3d记录的最高值 降低50% 2.国际正常化比率>2 肾脏: 血清肌酐≥同年龄儿童正常上限2倍，或血清肌酐从基线水平 增加2倍 肝脏：1.总胆红素≥68.4ummol/L（新生儿除外） 2.ALT较该年龄组正常值上限增加2倍
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激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显 示，氢化可的松200mg 连续给药与50mg Q6H相比，两组死亡率差异无 统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低（PMID:28381918， P T. 2017 Apr;42(4):252-255）
幸运
。 目前，SSC网站尚未更新1h集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音
罗苑苑
幸运
目录
1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
3
2018年脓毒症1h bundle
幸运
脓毒症集束化治疗的概念
01
02
03
SSC的核心策略
幸运
改善脓毒症预 后的基石
SCC官网
幸运
2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
幸运
给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
幸运
2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
幸运
测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
3、如果初始血乳酸升 高，则予重复测量
幸运
2012年SSC指南提出 的初始复苏6小时治 疗目标没有太多变化，
只是把混合静脉氧饱 和度降低到了65%
2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板
患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺--ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在 感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入 科时查血乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性 抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （） mmHg（如未达标，给予继续补液---ml）。监测MAP （）mmHg，给予加 用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标， 输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min， 入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h 左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现
幸运
IDSA质疑SCC指南
幸运
谢谢聆听！
幸运
知识回顾 Knowledge Review
A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381385：
幸运
给予血管加压药
回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素 （0.04U/min）和氢化可的松（200-300mg/d，分次给予）较单独应用二 者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于 后二者（PMID:28647651，J Crit Care. 2017 Jun 17;42:6-11）。
幸运
给Байду номын сангаас血管加压药
请注意： 1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。 2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用
苯肾上腺素。
3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的 高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者， 有理由将该目标血压值提得更高。
记住一般顺序: 去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。
A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381385：
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
给予静脉液体
1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
幸运
2012年3小时和6小时集束化治疗
3小时之 内完成
1、测乳酸 2、在给予抗菌药物前 获取血培养
3、给予广谱抗菌药物 4、低血压或乳酸 ≥4mmol/l者，给予 30ml/kg晶体液
6小时之 内完成
1、低血压对初始液体 复苏无反应者，给予血 管升压药以维持平均动 脉压（MAP） ≥65mmHg
2、容量复苏后仍持续 低血压，或初始乳酸 ≥4mmol/l者，测量 CVP和中心静脉氧饱和 度
幸运
2014-2015三大RCT实验
幸运
2014-2015三大RCT实验
幸运
2014-2015三大RCT实验
幸运
2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新
即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌 注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉 搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性
幸运
使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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给予血管加压药
第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90µg/min，剂量个体化），目标MAP65mmHg；
第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素 （0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量； 第三步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素 （0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压； 第四步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20-50µg/min，剂量 个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压； 第五步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达200-300µg/min， 剂量个体化）以期达到目标血压。
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。 目前，SSC网站尚未更新1h集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音
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1 脓毒症集束化治疗的概念
2
脓毒症集束化治疗的持续改进
3
2018年脓毒症1h bundle
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脓毒症集束化治疗的概念
01
02
03
SSC的核心策略
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改善脓毒症预 后的基石
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2004年6小时治疗目标
2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70%
幸运
给予广谱抗生素治疗
1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败
青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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2018年1小时集束化治疗
1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。
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2018年1小时集束化治疗
立即开始复苏和治疗！
记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）
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测定乳酸水平
1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估
3、如果初始血乳酸升 高，则予重复测量
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2012年SSC指南提出 的初始复苏6小时治 疗目标没有太多变化，
只是把混合静脉氧饱 和度降低到了65%
2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板
患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺--ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在 感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入 科时查血乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性 抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （） mmHg（如未达标，给予继续补液---ml）。监测MAP （）mmHg，给予加 用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标， 输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min， 入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h 左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现
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谢谢聆听！
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知识回顾 Knowledge Review
A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381385：
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给予血管加压药
回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素 （0.04U/min）和氢化可的松（200-300mg/d，分次给予）较单独应用二 者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于 后二者（PMID:28647651，J Crit Care. 2017 Jun 17;42:6-11）。
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给Байду номын сангаас血管加压药
请注意： 1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。 2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用
苯肾上腺素。
3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的 高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者， 有理由将该目标血压值提得更高。
记住一般顺序: 去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。
A users’ guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines.Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):299-303/Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):381385：
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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给予静脉液体
1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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2012年3小时和6小时集束化治疗
3小时之 内完成
1、测乳酸 2、在给予抗菌药物前 获取血培养
3、给予广谱抗菌药物 4、低血压或乳酸 ≥4mmol/l者，给予 30ml/kg晶体液
6小时之 内完成
1、低血压对初始液体 复苏无反应者，给予血 管升压药以维持平均动 脉压（MAP） ≥65mmHg
2、容量复苏后仍持续 低血压，或初始乳酸 ≥4mmol/l者，测量 CVP和中心静脉氧饱和 度
幸运
2014-2015三大RCT实验
幸运
2014-2015三大RCT实验
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2014-2015三大RCT实验
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2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新
即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌 注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉 搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性
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使用抗生素前抽取血培养
1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。
Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377．
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给予血管加压药
第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90µg/min，剂量个体化），目标MAP65mmHg；
第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素 （0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量； 第三步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素 （0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压； 第四步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20-50µg/min，剂量 个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压； 第五步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达200-300µg/min， 剂量个体化）以期达到目标血压。