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二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表肥东县人民医院4(27(1 病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4(27(1(1 【,】 1(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规1(设臵病案科。
件定》等有关法规、规范的要2(配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯2(病案科职工基本求～设臵病案科～由具备专队～非相关专业的人员<50%。
信息表门资质的人员负责案质量3(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病3.病案科职工资质管理与持续改进工作。
配设案科,室,。
证书复印件相应的设施、设备与人员梯4(配设计算机系统等相应的设施、设备。
队【,】符合“,”～并同C级标准2、3条高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【,】符合“,”～并 1(病案科主任职称1(有从事医疗或管理高级职称～且从事病案证书管理五年以上的人员负责病案科,室,。
2(病案科职工基本2(非相关专业的人员应不高于20% 信息表 4(27(1(2 【,】 1、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面1(有病案工作制度和人员岗位职责。
制度汇编的制度、规范、流程等执行2(有病案工作流程。
2、病案科工作流程文件。
并对相关人员进行培3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟3、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理条例【,】符合“,”～并 1. 病案科年度业1(有人员培训的规划。
务学习及人才培养2(有参加病案专业继续教育的记录。
计划。
3(病案科,室,对制度和流程落实情况进行2. 病案科人员参检查～对存在问题与缺陷有改进措施。
加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3. 病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【,】符合“,”～并同B级标准2、3条1(病案管理人员均接受规范培训～并有记录。
2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价4(27(2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性4(27(2(1 【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。
2012年版二甲评审细则中医部分第一篇：2012年版二甲评审细则中医部分十、中医管理与持续改进评审标准4.10.1.1 中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
评价要点4.10.1中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
【C】1.中医科为医院的一级临床科室。
2.设立中医门诊。
3.中医师具备中医类别任职资格。
4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。
【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。
2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。
3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。
2.中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
4.10.2按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。
【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。
3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
【B】符合“C”，并1.科室内定期自查、评估、分析、整改。
2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。
4.10.2.2 【C】充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。
并落实。
2.有体现中医特色的分级查房制度。
【B】符合“C”，并1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。
2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4．配设计算机系统等相应的设施、设备。
1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。
2．有病案工作流程。
3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.病案科年度业务学习及人才培养计划。
2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
二甲复审实施细则应熟悉、知晓、明确和掌握条款汇总
医疗：1、缩短平均住院日的具体措施有哪些？（4.5.6.4）
2、质量安全管理小组成员的职责是什么？（4.5.6.1）
3、出院指导与随访工作管理的制度和要求是什么？（4.5.5.1）
4、医师外出会诊制度及流程是什么？（4.5.4.1）
5、临床路径实施小组成员的职责是什么？（4.4.1.1）
6、医疗技术管理的要求是什么？（4.3.1.1）
7、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1）
★ 8、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序是什么？（4.3.5.1）
★ 9、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程是什么？（3.9.1.1）
10、临床危急值报告制度与工作流程是什么？（3.6.1.1）
11、手术安全核查与手术风险评估制度与流程是什么？（3.3.3.1）
12、保护患者隐私权的制度和具体措施是什么？（3.6.4.1）★ 13、保障患者合法权益的制度是什么？（2.6.1.1）
14、转诊或转科的制度流程是什么？（2.4.4.1）
15、双向转诊制度与流程是什么？（2.4.3.1）
16、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程是什么？（2.4.2.1）
外系：1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序？（4.6.1.2）
2、急诊手术管理制度是什么？（4.6.4.2）
3、重大手术报告的审批制度是什么？（4.6.4.1）。
二甲复审职工需要知晓的内容一、医院中长期发展规划、计划主要内容。
二、科室规划、计划主要目标、指标。
三、医院宗旨、愿景、目标、院训、院徽、院歌的主要内容。
四、各专业病种应急救治流程，急诊科重点病种的急诊抢救流程。
五、相关职能部门、医务人员在应急医疗救援中的岗位职责。
六、应急预案（包括停电、停水等）相关工作流程。
七、员工岗位职责。
八、本岗位保护患者隐私的主要内容。
九、本职工作岗位职责。
十、医疗安全核心制度。
十一、“危急值”报告程序和内容。
十二、医疗安全（不良）事件报告程序和内容。
十三、患者跌倒、坠床等意外的处置及报告程序。
十四、预约诊疗制度与流程。
十五、病人转诊、转科工作流程。
十六、维护患者合法权益内容。
十七、处理医疗纠纷流程、内容。
十八、患者身份查对制度和流程。
十九、其他相关法律、法规（抗菌药物管理）等。
二十、“三基三严”、院感知识、单病种质量指标等。
科室管理主要记录1、会议记录——记录医院召开的各种会议内容，科室召开的各种会议内容；2、质控记录——记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施，至少每月一次；3、业务学习培训记录——记录院、科两级各种技术培训、考核、演练、业务学习等方面的内容；4、政治学习记录——记录院、科两级各种法律法规培训、学习、考核、竞赛等方面的内容；5、疑难、危重病例讨论记录——记录各科室对疑难、危重病人病情进行讨论的记录，不得打印、粘贴；6、死亡病例讨论记录——记录各科室对死亡病人进行讨论的记录，不得打印、粘贴；7、交接班记录——分别记录各班次医护人员对本科室住院患者的病情进行交接的内容；8、职业损伤记录——记录医护人员在诊疗、护理工作中自身受到的职业伤害；9、医疗安全（不良）事件记录——按照我院相关要求记录本科室医护人员在临床医疗护理工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容；10、医院感染监测、控制记录——记录科室消毒、灭菌、院感监测等内容；11、出院病人登记本——记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息；12、“危急值”报告记录——根据我院《“危急值”报告制度》，相关临床、医技科室应做好相关记录（可以是电子版），保存2年；13、核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度；14、本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范；15、具有本科室专业特点的质量安全管理措施；16、防止发生医疗、护理差错事故的控制措施；17、根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程、应急演练记录。
二甲复审细则中要求相关人员知晓的项目：1、相关人员知晓本工作的工作制度（核心制度）、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规2、全体职工知晓相关常用的法律法规3、全体员工知晓各种应急管理预案与流程的4、全体医务人员知晓停电时的对策程序5、相关医务人员知晓绩效考评和分配政策6、急诊留观患者的管理制度与流程，相关医师知晓7、急诊抢救和会诊的相关制度，相关责任部门人员知晓履职要求8、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程相关人员均知晓9、双向转诊制度与流程医生知晓10、医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知11、医务人员知晓危急值报告制度及流程12、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序员工知晓13、相关人员知晓高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定14、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容15、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序16、医护人员知晓医疗安全（不良）事件的报告制度与流程17、相关人员知晓医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
18、员工知晓患者安全目标19、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求20、管理人员和医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案21、相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程22、病历书写基本规范，医师知晓率100%。
23、医师均知晓缩短平均住院日的要求24、新生儿室医务人员知晓医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范25、手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序.手术医师知晓率100%27、相关医务人员知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程28、相关医务人员知晓急诊手术管理的相关制度与流程29、相关医务人员知晓手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范30、相关医务人中知晓手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名），参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录31、相关医务人员知晓手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程32、相关医务人员知晓术后患者管理相关制度与流程33、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%34、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，麻醉医师知晓率100%35、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100%36、相关人员知晓手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征37、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%38、相关医务人员传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度39、相关人员知晓传染病处置流程40、相关人员知晓康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程41、相关人员知晓定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序42、相关人员知晓实验室化学危险品的管理制度43、输血科和临床医护人员知晓输血相关制度、流程及输血预案44、医院感染暴发报告流程与处置预案相关人员45、手卫生知识全体医务人员46、抗菌药物合理使用管理组织与制度、分级管理制度及具体措施相关医务人员47、围术期抗菌药物的预防性使用规定手术人员48、全院和重点部门（重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心）的消毒与隔离工作制度相关医务人员49、清洗消毒及灭菌技术操作规范相关人员50、各级护士资质审核规定与程序相关人员51、护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定全体护士52、优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制全体护士53、危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案全体护士54、医嘱核对与处理制度、流程；观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程全体护士55、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与操作规程相关护士56、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案相关护士57、手术室布局，分区，标识，洁污区域相关护士58、手术室安全管理方面的主要内容相关医务人员59、医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项全院员工60、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓61、院科两级人员紧急替代程序与替代方案相关人员62、住院医师规范化培训管理制度、规范住院医师63、消防安全常识，基本消防安全技能全院职工64、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程及生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度相关使用人员65、医疗装备应急管理与替代程序相关使用医务人员。
33项核心条款的相关制度关于尊重和维护患者合法权益的管理制度1、目的为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。
2、适用范围病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。
也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。
3、定义患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。
医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
4、标准规范（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。
从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。
但医生应说明拒绝治疗的危害；③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。
部三甲评复审标准 - 检验检验科二甲评复审标准及解读4．16． 1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
4．16． 1． 1．1 【Ｃ】1．查医院所有实验室分布，重点检查血液1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等临床检验项目满小实验室足临床需要。
要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2．提供检验项目一览表供检查2．开展检验项目满足临床需要。
3．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4．根据检验项目一览表，对照医院临床科4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等5．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少 1项1．每年都有为临床推出新项目。
2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用况药提供充分支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．查近两年书面或网络通报信息记录1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临2．查近两年对项目设置合理性征求意见记床科室通报细菌耐药情况。
录，及改进实例2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
4．16． 1． 1．2【Ｃ】1．现场查急诊化验室能提供 24 小时急1．能提供 24 小时急诊检验服务。
2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录诊检验服务。
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表肥东县人民医院4(27(1 病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4(27(1(1 【,】 1(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规1(设臵病案科。
件定》等有关法规、规范的要2(配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯2(病案科职工基本求～设臵病案科～由具备专队～非相关专业的人员<50%。
信息表门资质的人员负责案质量3(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病3.病案科职工资质管理与持续改进工作。
配设案科,室,。
证书复印件相应的设施、设备与人员梯4(配设计算机系统等相应的设施、设备。
队【,】符合“,”～并同C级标准2、3条高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【,】符合“,”～并 1(病案科主任职称1(有从事医疗或管理高级职称～且从事病案证书管理五年以上的人员负责病案科,室,。
2(病案科职工基本2(非相关专业的人员应不高于20% 信息表 4(27(1(2 【,】 1、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面1(有病案工作制度和人员岗位职责。
制度汇编的制度、规范、流程等执行2(有病案工作流程。
2、病案科工作流程文件。
并对相关人员进行培3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟3、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理条例【,】符合“,”～并 1. 病案科年度业1(有人员培训的规划。
务学习及人才培养2(有参加病案专业继续教育的记录。
计划。
3(病案科,室,对制度和流程落实情况进行2. 病案科人员参检查～对存在问题与缺陷有改进措施。
加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3. 病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【,】符合“,”～并同B级标准2、3条1(病案管理人员均接受规范培训～并有记录。
2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价4(27(2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性4(27(2(1 【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。
县医院二甲医院复审工作实施方案引言概述：县医院二甲医院复审工作是对医院综合实力和医疗质量的一次全面检验和评估。
为了确保复审工作的顺利进行，本文将从五个方面详细阐述复审工作的实施方案。
一、组织机构1.1 确定复审工作领导小组，由医院领导亲自担任组长，其他相关部门负责人担任副组长。
1.2 成立复审工作办公室，负责具体的组织协调工作，由医院管理部门负责人担任办公室主任。
1.3 制定复审工作时间表和任务分工，明确各个部门的职责和工作要求。
二、准备工作2.1 收集和整理医院的各项资料，包括医疗技术、医院管理、人员组织等方面的信息。
2.2 对医院的各项指标进行分析和评估，找出存在的问题和不足之处。
2.3 制定改进措施和提升计划，针对问题进行整改，确保医院能够达到复审的要求。
三、复审标准3.1 根据国家相关政策和标准，制定医院复审的评价指标和标准。
3.2 对医院的临床技术、医疗质量、设备设施、医疗安全等方面进行细致的评估。
3.3 对医院的管理制度、人员组织、绩效考核等进行全面的审查和评估。
四、复审流程4.1 召开复审工作动员会议，明确复审的目标和要求，提醒各部门准备相关材料。
4.2 进行实地考察和现场检查，对医院的各项工作进行全面观察和评估。
4.3 进行数据分析和专家评审，对医院的各项指标进行综合评估和打分。
五、复审结果5.1 根据复审的结果，对医院的综合评价进行汇总和整理，形成复审报告。
5.2 根据复审报告，对医院的优势和不足之处进行总结和反馈。
5.3 制定医院的改进计划，明确下一步的工作重点和目标。
总结：通过以上五个方面的详细阐述，可以看出县医院二甲医院复审工作的实施方案是一个系统性的工作，需要各个部门的密切配合和全体员工的共同努力。
只有通过科学的评估和改进措施，医院才能不断提升自身的医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
应知应会全院职工的要求1、熟知我院的院训、医院宗旨、医院精神、办院方针、院风、经营理念、服务理念等，熟练演唱院歌（尤其是中层干部）；2、牢记本人岗位职责及本人岗位相关制度；3、知晓突发事件处置和应急预案的内容；4、正确掌握灭火器的使用方法；5、正确掌握单人徒手心肺复苏技术；6、正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；7、知晓行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》内容。
医护人员要求1、熟知十八项医疗质量安全核心制度名称及内容。
2、熟知患者十大安全目标。
3、临床医护人员必须掌握本科常见病优势病种、临床路径的中医诊疗常规和中医护理常规。
4、临床医师、护士要熟练掌握本专科技术及特色疗法的操作规范，加强三基训练。
5、医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度及报告处理流程。
6、全体医、药、护、技等人员熟悉医疗安全不良事件报告的制度和流程。
7、各科医护人员知晓本科室住院患者院感率。
8、全院护士知晓压疮的风险评估与报告制度，熟悉其诊疗及护理规范，知晓跌倒、坠床等意外事件报告管理制度和流程，熟悉处理预案和工作流程。
9、全院医师知晓自己处方授权、抗生素分级授权权限，手术医师知晓其手术分级授权。
附：1、十八项医疗核心制度（1）首诊医师负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、危重病例讨论制度；（4）会诊制度；（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；（10）死亡病例讨论制度；（11）病历书写与管理制度；（12）值班与交接班制度；(13)新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药物分级管理制度；18）信息安全管理制度。
2、十大安全目标目标一：正确识别患者身份；目标二：强化手术安全核查；目标三：确保用药安全；目标四：减少医院相关性感染；目标五：落实临床“危急值”管理制度；目标六：加强医务人员有效沟通；目标七：防范与减少意外伤害；目标八：鼓励患者参与患者安全；目标九：主动报告患者安全事件；目标十：加强医学装备及信息系统安全管理。
二级中医医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；②措施落实材料：2010、2011年度及2012上半年工作总结。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①医院中长期发展规划；②2009、2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；③2009、2010、2011年度工作总结1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
①2009、2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；②2009、2010、2011年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3份）；②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景介绍为了进一步提升县医院的医疗服务质量和管理水平，县医院决定进行二甲医院复审工作。
本实施方案旨在明确复审工作的目标、内容、流程和时间安排，以确保复审工作的顺利进行。
二、目标1. 评估医院的医疗服务质量，发现存在的问题和不足之处。
2. 提供改进建议和措施，以优化医院的管理和运营。
3. 为医院争取更多的政策支持和资源投入。
三、内容1. 复审范围本次复审将对县医院的各项管理制度、医疗服务流程、人员素质、设备设施等方面进行评估。
2. 复审方法采用多种评估方法，包括现场观察、文件资料审查、访谈调查等，以全面了解医院的运作情况。
3. 复审重点（1）医疗服务质量：包括医疗技术水平、医疗设备设施、医疗安全等方面的评估。
（2）管理制度：包括各项规章制度、管理流程、人员管理等方面的评估。
（3）医院文化建设：包括医院的价值观、团队合作、患者体验等方面的评估。
（4）安全管理：包括医疗事故处理、应急预案、食品安全等方面的评估。
四、流程1. 筹备阶段（1）成立复审工作组，明确工作职责和分工。
（2）制定复审工作计划，明确复审的时间节点和任务分配。
（3）准备复审所需的文件资料和调查表格。
2. 实施阶段（1）组织现场观察和访谈调查，了解医院的运作情况。
（2）对医院的各项管理制度进行审查和评估。
（3）对医院的医疗服务质量进行评估，包括医疗技术水平、医疗安全等方面。
（4）对医院的安全管理进行评估，包括医疗事故处理、食品安全等方面。
（5）整理复审结果，形成复审报告。
3. 结果汇报阶段（1）召开复审结果汇报会议，向医院领导和相关部门汇报复审结果。
（2）根据复审结果，提出改进建议和措施。
（3）制定复审改进计划，明确改进的责任部门和时间节点。
五、时间安排1. 筹备阶段：XX年XX月-XX年XX月2. 实施阶段：XX年XX月-XX年XX月3. 结果汇报阶段：XX年XX月六、风险控制1. 保障复审工作的独立性和公正性，避免干扰和操控。
二甲复审核心制度
3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）8 Y 【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
a.有《手术安全核查制度及流程》《手术风险评估制度与流程》
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
a.具体体现在病案中《手术风险评估表》
4.手术安全核查项目填写完整。
a.查手术患者病案。
二甲复审细则中要求相关人员知晓的项目：
1、相关人员知晓本工作的工作制度（核心制度）、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规
2、全体职工知晓相关常用的法律法规
3、全体员工知晓各种应急管理预案与流程的
4、全体医务人员知晓停电时的对策程序
5、相关医务人员知晓绩效考评和分配政策
6、急诊留观患者的管理制度与流程，相关医师知晓
7、急诊抢救和会诊的相关制度，相关责任部门人员知晓履职要求
8、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程相关人员均知晓
9、双向转诊制度与流程医生知晓
10、医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知
11、医务人员知晓危急值报告制度及流程
12、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序员
工知晓
13、相关人员知晓高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定
14、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容
15、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序
16、医护人员知晓医疗安全（不良）事件的报告制度与流程
17、相关人员知晓医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理
标准与措施。
18、员工知晓患者安全目标
19、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求
20、管理人员和医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案
21、相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
22、病历书写基本规范，医师知晓率100%。
23、医师均知晓缩短平均住院日的要求
24、新生儿室医务人员知晓医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范
25、手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%
26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序.手术医师知晓率100%
27、相关医务人员知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程
28、相关医务人员知晓急诊手术管理的相关制度与流程
29、相关医务人员知晓手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范
30、相关医务人中知晓手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名），参加
手术医师在术后即时完成术后首次病程记录
31、相关医务人员知晓手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程
32、相关医务人员知晓术后患者管理相关制度与流程
33、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%
34、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，麻醉医师知晓率100%
35、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100%
36、相关人员知晓手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征
37、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%
38、相关医务人员传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度
39、相关人员知晓传染病处置流程
40、相关人员知晓康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程
41、相关人员知晓定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
42、相关人员知晓实验室化学危险品的管理制度
43、输血科和临床医护人员知晓输血相关制度、流程及输血预案
44、医院感染暴发报告流程与处置预案相关人员
45、手卫生知识全体医务人员
46、抗菌药物合理使用管理组织与制度、分级管理制度及具体措施相关医务人员
47、围术期抗菌药物的预防性使用规定手术人员
48、全院和重点部门（重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供
应中心）的消毒与隔离工作制度相关医务人员
49、清洗消毒及灭菌技术操作规范相关人员
50、各级护士资质审核规定与程序相关人员
51、护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定全体护士
52、优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制全体护士
53、危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案全体护士
54、医嘱核对与处理制度、流程；观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程全体护士
55、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与操作规程相关护士
56、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案相关护士
57、手术室布局，分区，标识，洁污区域相关护士
58、手术室安全管理方面的主要内容相关医务人员
59、医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项全院员工
60、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓
61、院科两级人员紧急替代程序与替代方案相关人员
62、住院医师规范化培训管理制度、规范住院医师
63、消防安全常识，基本消防安全技能全院职工
64、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程及生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类
和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度相关使用人员
65、医疗装备应急管理与替代程序相关使用医务人员
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