医疗机构年度校验表(空白)

医疗机构校验表批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．服务对象填写要求同4。

6．法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。

8．管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见校验结论登记事项核准校验事项医疗机构校验归档、公告情况。

医疗机构校验申请书（章）申请医疗机构名称人（章）表定法代（主要负责人）登号记) 医疗机构代码(年申请日期日月中华人民共和国卫生部制．填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象填写要求同4。

6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

.14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数床位周转次数计算公式：、15.表5出院人数平均开放病床数床位使用率计算公式：、表5 16 实际占用总床日数实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：17、表5上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

批准文号：博市卫医校字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2．附表14-2 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2 服务对象填写要求同4。

6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。

8．附表14-3 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．附表14-3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—8校验结论登记事项附表14—9校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。

市医疗机构校验统计表年
回执
附件2
市(州)卫生局负责校验的医疗机构名录
单位(盖章)
填写说明:
1、级别:填写医疗机构等级（几级、几等）、社区、门诊、民营医
院。

2、校验期：按照《医疗机构校验治理方法（试行）》中第六条中相
关规定填定。

附件3
填写说明：
1、类别：按《医疗机构治理条例实施细则》第四章名称填写，评审的医院标明医院级别。

2、执业年限：按照医疗机构执业许可证批准的执业年限填写。

3、校验时刻：登记机关对医疗机构进行校验批准的时刻。

4、申请材料：填写是否齐全，如有欠缺，应注明；不良执业行为积分：应登记校验时刻前满1年内的积分情形。

5、现场填写现场审核结果，如有不合格处，请标明。

6、校验结果：校验合格、暂缓校验。

7、估量下次校验时刻：依照医疗机构校验治理方法（试行）中第六条，对校验机构估量下一次校验的年限。

8、备注：将医疗机构的书面审查材料以附件形式编码，在此处注明；以及其他需要备注事宜。

医疗机构校验申报材料申请单位：联系人：联系电话：申报日期：申报材料目录（一）《医疗机构校验申请书》（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（加盖公章）（三）各年度工作总结（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（七）特殊医疗技术项目开展情况医疗机构校验申请书批准文号：字（）第号申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

附件1
回执
附件2
市(州)卫生局负责校验医疗机构名目
单位(盖章)
填写说明:
1、等级:填写医疗机构等级（几级、几等）、小区、门诊、民
营医院。

2、校验期: 根据《医疗机构校验管理措施（试行）》中第六条中相
关要求填定。

附件3
市(州)医疗机构校验统计表年
填写说明:
1、类别: 按《医疗机构管理条例实施细则》第四章名称填写, 评审医院标明医院等级。

2、执业年限: 根据医疗机构执业许可证同意执业年限填写。

3、校验时间: 登记机关对医疗机构进行校验批按时间。

4、申请材料: 填写是否齐全, 如有欠缺, 应注明; 不良执业行为积分: 应登记校验时间前满1年内积分情况。

5、现场审核: 填写现场审核结果, 如有不合格处, 请标明。

6、校验结果: 校验合格、暂缓校验。

7、估计下次校验时间: 依据医疗机构校验管理措施（试行）中第六条, 对校验机构估计下一次校验年限。

8、备注: 将医疗机构书面审查材料以附件形式编码, 在此处注明; 以及其她需要备注事宜。

医疗机构校验申请书申请单位(人) (章)法定代表人：(章) （主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期2013年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、申请单位，即医疗机构第一名称。

3、登记号：即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。

（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

5、服务对象：只选择一项填在括号中。

6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

10、诊疗科目申报表的填写：按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打“√”或“×”，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

医疗机构年度校验项目名称医疗机构年度校验审批主体县卫计局审批权限决定赞同权1．国务院《医疗机构管理条例》第二十二条审批依照2．卫生部《医疗机构管理条例推行细则》第三十五条3．卫生部《医疗机构校验管理方法（试行）》获取《医疗机构执业赞同证》的医疗机构。

床位在 100 张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检申请条件验中心和专科疾病防治机构校验期为 3 年；其他医疗机构校验期为 1 年；中外合资合作医疗机构校验期为 1 年；暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。

医疗机构应当于校验期满前 3 个月向登记机关申请校验。

1、《医疗机构校验申请书》2、《医疗机构执业赞同证》副根源件及复印件；3、执业人员花名册；4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备改正申报资料情况；5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；6、年度工作总结（个体诊所不供应）；7、校验期内发生的医疗民事补偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违纪违规执业及其办理情况；8、特别医疗技术项目睁开情况；9、当年度医疗废物办理收费依照（与同兴医疗废物办理公司签合同和发票）和下年度办理合同复印件。

申请—受理—审查—审批1、申请：申请校验单位或个人提交校验申请资料；2、受理：受理齐全资料，资料不齐不予受理；审批程序3、审查：书面审查和现场审查；4、审批：审批通过后完成信息录入及校验盖章，如校验不合格，卫计委将下达整改通知书，并依照情况恩赐 1-6 个月暂缓校验期，再次校验合格的，赞同连续执业；再次校验不合格的，取消其《医疗机构执业赞同证》。

审批时限30 日内承诺时限申请资料交付齐全后21 日内收费依照不收费收费标准不收费颁发证件名医疗机构执业赞同证称审批方式重庆市南岸区卫生和计生委员会单独审批审批种类行政赞同审批可否已进入是行政审批大厅可否已纳入是电子监察系统备授权注。

医疗机构验收表
医疗机构名称：机构登记号：
医疗机构类别：（）卫生院（）一级医院
（）村卫生所（）门诊部
（）诊所（）医务室
（）社区卫生服务站（）社区卫生服务中心法人代表：主要负责人：
所有制形式：医疗机构地址：
机构建筑面积：业务用房面积：
诊疗科目：
- 1 -
药品种类：其中：西药中药中成药
基本设备：（）齐全（）不齐全规章制度：（）齐全（）不齐全人员职责：（）齐全（）不齐全操作规程：（）齐全（）不齐全审查验收结果：（）合格
（）不合格
不合格原因：1、（）不符合《医疗机构基本标准》
2、（）评审不合格
3、（）未参加评审
审查验收人员意见：
审查验收人员签字：
审查验收组长签字：
审查验收日期：年月日
医疗机构法人签字：。