城镇职工基本医疗保险PPT课件

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唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
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3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
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名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
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基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。

未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管

• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 千秋怀抱三酒万里云山一水楼清风有意难留我明月无心自人曾庆万
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐 千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。
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千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
社会医疗保险的概念
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城乡居民基本医疗保险门（急）诊报销比例
人员类别
起付线
支付比例
封顶线
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一级医院
二、三级医院
02医疗保险联网结算业务
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03医保退费相关介绍
04门诊特殊病病种介绍
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01 医疗保险
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千秋怀抱 三酒万 里云山 一水楼 清风有 意难留 我明月 无心自 人曾庆 万
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社 会保险制度。

基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。

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• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
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Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
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我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
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统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
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（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:

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1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
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4、社会医疗保险通过立法强制执行，
5、参保人缴纳多少医疗保险费，要
6、医疗保险基金由国家、用人单位 和个人共同筹集；
7、医疗保险机构较健全，管理制度 较完善
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三、保险基金的筹集
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国发〔1998〕44号文《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》规定：精选ppt课件最新 Nhomakorabea5
公费和劳保医疗的制度性弊端，
突出表现为三个方面：
一是通包统揽的福利制弊端，单位 和个人没有自我保障和约束；
二是单位保障的非社会管理弊端， 既没有建立稳定的筹资机制，也导 致不同单位负担畸轻畸重,更导致职 工待遇苦乐不均；
三是医疗与保险一体化运作，没有 第三方制约。
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用人单位缴费率应控制在职工 工资总额的6%左右，职工缴费率一 般为本人工资的2%。随着经济的发 展，单位和个人缴费率可做相应的 调整。
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洛阳市规定：
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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2、个人帐户的支付范围

2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味

医保基金的风险识别
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
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医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
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02
医保政策解读
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医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
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服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
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• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
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3
医保制度的定义与作用
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定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。

强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，

（二）社会保障卡联网就医常见问题及解决办法
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• 1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无效”的情况。 • 此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与数卡器接触不良，少数为卡
片被注销或者全市信息系统中无本人的登记信息。
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• 如遇此类提示请参保人员重复刷卡几次即可成功，如果始终联网不成 功，可到本人户籍所属街道办事处或外地人员到开发区劳动人事局 （开发区若素素材 档案馆七楼）进行咨询和补卡。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“若素素材 2011年X月未缴费，请用现金结算” 的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个人当月未缴费，所以不能使
用社会保障卡进行有效联网结算。
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• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单位查询缴费情况。
• 3、刷卡若素素材就医过程中信息系统提示“存在未完成的对账信息，提示xx医 院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）若素素材 ”的情况。
筹资 470 元（个人缴费 70 元） 600
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3000
50%
3000
50%
3000
50%
若素素材
3000
50%
若素素材
不享受
若素素材 若素素材
若素素材
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02医疗保险联网 若素素材 结算业务 若素素材
二、医疗保险联网结算业务
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• （一）联网就医流程
• 第一步：挂号 若素素材
• 参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首 先核实参保患者社会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并确认。

二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
▲ 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平 均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以 60%作为缴费基数； ▲ 工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴 和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）
二、城镇职工基本医疗保险征缴
基本保障、广泛覆盖
广泛覆盖： 基本医疗保险制度
双方负担、统帐结合
统帐结合：
统筹基金：主要支
覆盖所有用人单位和职工
付住院 或大额医疗费用
个人账户：主要支付
本人门诊 或小额医疗费用
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位
法律责任和义务
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。 2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第 一被告，衡山县人民法院以 诈骗罪判处聂水华有期徒刑 六年，并处罚金10万元；哥 哥聂志军因在假释期间被判 处三年有期徒刑，并处罚金 5000元。父亲聂炳光被判处 有期徒刑二年，缓刑二年， 并处罚金4000元。对涉案亲 友、邻居也分别判处二年有 期徒刑至5000元罚金不等的 刑罚。 24岁的聂水华被查出患上尿毒症。 为了求生，她用虚假的住院资料和发票， 因需要定时进行血液透 套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外 就医。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。

u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
-
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住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
-
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住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
-
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住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
-
31
住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；

发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默 病,限有精神病专科医院治疗)
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政

第五章 医疗保险
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求

上海市城镇居民医疗保险的对象：
凡未参加本市城保、镇保和新 农合，且符合一定条件的，可以 参加本市城镇居民基本医疗保险。
居保待遇：
在一个自然年度（当年1月1日零 点至12月31日24点），按支付比 例可以享受门急诊、住院（包括 急诊观察室）等待遇。特殊情况 下，可享受办理就医关系转移相 关政策。
服务项目
办理、使用《医保卡》
参保人携带本人有效证件至邻近的区 县医保中心申请办理《医保卡》。
参保人在本市定点医疗机构就医、定 点药店购药，或者到本市医保经办机 构办理医疗费零星报销等各项医保事 务时，应使用《医保卡》。
办理、使用《门急诊就医记录册》
参保人携带本人《医保卡》以及有效 证件至邻近的市、区县医保中心或服 务点申领《门急诊就医记录册》。
个人医疗账户资金清算范围
1.因一次性发放养老金等原因终止养老关系的， 其个人账户自即日起注销。
2.职工死亡或者在职职工出国（出境）定居且 注销本市户籍的，其个人账户自即日起注 销。
上海医保咨询电话962218；
或登录市医保局网站 http//。
谢谢
门诊大病医疗登记手续
参保人需进行门诊大病医疗的， 携带由定点医疗机构开具的《门诊大 病登记申请单》、《医保卡》以及本 人的有效证件至区县医保中心或服务 点进行登记。登记后，享受门诊大病 医保待遇。
办理就医关系转移
退休人员就医关系异地转移
就医关系在本市的城保退休人员，需 长期定居外省市，可携带本人的有效 证件、《医保卡》，到邻近的区县医 保中心申请将就医关系到外省市居住 地。
2.就医关系在外省市的参保人在居住地发 生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察 以及住院医疗费。
办理综合减负

个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
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定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险

基本保障 广泛覆盖 双方负担 统账结合
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基本医疗 保险
个人账户 （门诊、急诊等） 统筹基金 （住院）
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如何缴纳基本医疗保险费？
职工按本人上一年月平均工资的
2%缴纳基本医疗保险费；
单位按全部职工缴费工资基数之
和的 9%缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险部分退休人员不缴
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京劳社医发[2004]185号
“关于基本医疗保险参保范围等有关问题的 通知”
“除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加 基本医疗保险的单位外,……未参加基本医疗保 险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前 应当参加基本医疗保险。。”
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京劳社医发[2004]185号
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大额医疗费用互助资金支付办法
一个年度内：门诊、急诊;最高2万元
(1)职工：超过2000元、支付50%；
(2)退休：超过1300元
不满70周岁、支付70%；
70周岁以上、支付80%；
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一个年度内
住院医疗费用 支付70% 最高数额10万元。
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四、补充医疗保险
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例2：
李四，男，50岁，月薪8000元（按缴费 基数上限即6011元），
则：
每月工资中“医保”扣款项为
6011*2%+3=120.22+3=123.22元，
单位匹配6011*2%=120.22元，
即每月个人账户中为243.44元。
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