公共场所卫生许可基本信息登记表

公共场所卫生许可事项申请表（新办）（参考样板--以理发店为例）申请单位:佛山市高明区ＸＸ理发店(按营业执照核准名称)申请日期:2016年X月X日填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

温馨提示一、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅、音乐厅卫生许可项目的，应与环保部门环评报告所注明的场所使用功能相一致，并取得规划部门批准作为商业用途的批文或房屋用途注明为商业的房产证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。

二、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅卫生许可项目的，应同时取得文化经营许可证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。

申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。

如有虚假，愿承担有关法律责任。

法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016年X月X 日项目性质☑新建□改建□扩建□其它_______________申请单位名称佛山市高明区ＸＸ理发店单位地址佛山市高明区荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ号建筑面积（㎡）５０营业面积（㎡）５０法人代表张三法人代表联系电话法人代表身份证号码1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9卫生负责人李四卫生负责人联系电话办事人王五（主要指经办人员）办事人联系电话持有效健康合格证明人数1（按实际填写）总投资（万元）３（按实际填写）邮政编码５２８５００经济性质□国有、□集体、☑个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、□合资、□独资、□其他申请许可项目只能勾选一个主营项目住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村购物场所：□书店□商场□超市沐浴场所：□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心文化娱乐场所：□影剧院□游艺厅（室）□歌舞厅□音乐厅□棋牌室□卡拉OK公共交通等候场所：□候船室□候车（含地铁）室美容美发场所：□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店☑理发店（不含烫染）文化交流场所：□展览馆□博物馆□美术馆□图书室体育场所：□游泳场□游泳馆□健身室。

无锡市公共场所(备案)登记表填表说明：（1）、请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；（2）、表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；（3）、场所分类：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧、电子游戏室、电子游艺室、棋牌室(含麻将)、台球室、浴室、按摩服务(除浴室外)、美容美发、酒吧、茶室、咖啡馆、影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅(含镭射厅)、球类场馆、游泳馆、水上乐园、武术场馆、健身场馆、游乐场、其他；若场所分类为：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧及酒吧等含有歌舞娱乐的，请对应填写表格中歌舞场所栏；若场所分类为电子游戏室、电子游艺室，请对应填写表格中游戏游艺场所栏；若场所分类为浴室、按摩服务、美容美发，请对应填写表格中按摩场所栏；若场所分类为影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅，请对应填写表格中电影(录像)放映场所栏；若场所分类为棋牌室，请对应填写表格中棋牌场所；（4）、经济性质：国有全资、集体全资、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有独资、私有合伙、私营有限责任(公司)、私营股份有限(公司)、个体经营、其他私有、其他内资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限(公司)、其他港澳台投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限(公司)、其他国外投资、其他；（6）、证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；（7）、单位类别：机关团体、国家机关、党政机关、社会团体、基层群众自治组织、事业单位、卫生事业、体育事业、社会事业、教育事业、文化艺术业、广播电影电视业、科学研究业、综合技术服务业、企业单位、国有、集体、个体、私有、外资、混合所有制、其他；（8）、单位行业分类：室内娱乐活动、游乐园、休闲健身娱乐活动、其他娱乐活动；理发及美容保健服务、洗浴服务；艺术表演场馆；体育场馆。

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

附件9：
某市公共场所卫生设施等基本情况登记表
（饭馆）
（以打“√”和填写表示）
一、基本情况
营业面积： m2，就餐场所面积： m2。

就餐区域座位数：个，平均每个座椅占有面积： m2。

包厢总数：间，包厢分布：从层至层。

禁烟标志：有□无□。

二、卫生设施
1.公共卫生间（洗手间）：间，
其中男厕个，女厕个；厕所采用水冲式：是□否□，座式便桶：有□无□。

洗手设施：有□无□，洗手水池：有□无□个，材质；水龙头个；单独排风设备：有□无□。

2.消毒食（饮）具专门的存放柜：有□无□；定期进行消毒处理：是□否□。

3.四防设施：防虫：有□无□；防蝇：有□无□；
防蟑螂：有□无□；防鼠害：有□无□。

4.机械通风设备：有□无□。

5.空调类型：集中空调系统□，独立式空调系统□。

空调类型为集中空调系统的，需填写以下内容：
面积： m2，总制冷量： KW，新风量 (M3/h·人) 。

散热方式：风冷□水冷□。

新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离：米。

新风来源：直接来自室外□机房楼道天棚吊顶等间接吸取□。

空气净化消毒装置：有□无□，空气消毒设备名称：。

开放式冷却塔：有□无□，空调风管检查口：有□无□。

应急关闭回风和新风的装置：有□无□；送风口及回风口的防鼠装置：有□无□。

三、供水情况
直供水□、二次供水□、自备水□、桶装水□分质供水□、分散式供水□
填表单位（盖章）：填表人：填表日期年月日。

公共场所卫生管理档案单位名称：档案目录一、基本情况登记表二、证照复印件1.卫生许可证2.工商营业执照3.卫生信誉度等级证4.从业人员健康合格证明及卫生知识培训合格证5.HIV检测合格证三、制度1.证照管理制度2.从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度3. 公共用品用具购买、索证、验收、储存制度4. 公共用品用具清洗消毒保洁制度5.健康危害事故及传染病报告制度四、预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案五、卫生监督、监测检查资料六、一次性卫生用品索证资料七、其它基本情况登记表单位名称：单位地址:营业执照注册号：注册日期：卫生许可证编号：许可项目：卫生许可证有效期限：邮编：联系电话：传真：组织机构代码证号：法定代表人□负责人□：电话: 法定代表人□负责人□身份证号码：卫生管理人员姓名：联系电话（手机）：单位总人数：应体检从业人员数：证照管理制度一、证照：卫生许可证、营业执照、从业人员健康合格证明和卫生知识培训合格证、HIV检测合格证、健康相关产品卫生许可批件或备案文件（复印件）等。

二、卫生许可证悬挂在场所醒目处，经营单位名称、地址、负责人及许可经营项目应与实际情况和营业执照相符。

新建、扩建、改建旅店业，按规定程序申领卫生许可证。

三、单位负责人（委托人）领取证照，把已领取的证照由单位编号并复印后存档，以备核查。

四、领取的证、照要妥善保管，规范使用，不准涂改，不准转借不相关的人、单位使用，不准利用证照从事违法活动。

造成严重后果者，按照有关程序追究当事人的法律责任。

五、专人负责管理单位各种证照，按相关法规规定按时办理卫生许可证等证照审验、复核、换证、变更手续，避免持过期失效证照。

六、各种证、照丢失后应及时登报声明作废，一切费用由当事人负责。

七、本制度自即日起执行。

从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度一、从业人员上岗前（岗中每年一次）必须进行预防性健康检查，取得健康合格证明后（住宿业、文化娱乐业从业人员还应每半进行一次艾滋病检测，取得HIV检测合格证）方可上岗。

登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。

从业人员数≤职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

卫生知识培训合格人数≤从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

公共场所卫生许可证申请表
（延续）
申请单位: 申请日期:
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。

从业人员数≤职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

卫生知识培训合格人数≤从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

申请公共场所卫生许可证提交资料一览表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
【公共场所】
申请单位(公章) 申请日期
济南市天桥区卫生局制
（一式两份正反面打印）
填写说明
1、本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。

2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。

5、所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

预防性健康检查人员名单单位名称：。

公共场所基本信息登记表
________市（县）___________区（镇）
一、基本信息
1、单位名称：
2、经营项目：旅业□美容美发□其它□
3、卫生许可证有效日期：
4、公共场所量化评级：A□ B□ C□
5、地址：
6、负责人：联系电话：
7、使用面积：㎡
8、客房总数（旅业）：间
9、床位总数（旅业）：张
10、从业人员数：人
11、内外环境和通风：好□差□
二、卫生设施
1、洗消间的设置使用：有□无□
2、消毒方式：物理□化学□其他□
3、消毒剂的配比容器：有□无□
4、公共用具的保洁：有□无□
5、布草间的设置（旅业）：有□无□
6、布草类用品的清洗消毒：自洗消□外洗消□
7、洁具清洗间：杂物间：有□无□
8、空调类型：集中式空调□独立式空调□洗消等级：有□无□
三、卫生管理情况
1、卫生管理机构：有□无□
2、有专职或兼职的卫生管理人员：有□无□
3、各项卫生管理制度和清洗消毒操作规程：有□无□
4、突发公共卫生事件应急预案和预防空气传播疾病应急预案：有□无□不齐全□
5、杯具、布草、洁具等公共用品的清洗消毒和登记表：定期且记录齐全□定期但记录不齐全□不定期□没有洗消记录□
6、卫生用品、消毒药物药品索证资料：有□无□不齐全□
7、卫生监测评价报告：有□无□不齐全□
被检查人：检查人：
建档时间：。

山西省公共场所卫生许可
申请表
申请单位（公章）
申请日期
山西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站下载使用。

网址：******
2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。

申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。

3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。

4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。

5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。

6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。

7、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

8、申申报材料一式二份。