医疗核心制度新华街道社区卫生服务中心2016年目录一、首诊负责制度 (01)二、三级医师查房制度 (02)三、分级护理工作制度 (04)四、疑难病例讨论制度 (05)五、死亡病例讨论制度 (06)六、会诊制度 (06)七、危重病人抢救制度 (07)八、手术分级管理制度 (09)九、术前讨论制度 (10)十、查对制度 (11)十一、病历书写与管理制度 (13)十二、医师值班交接班制度 (16)十三、手术安全核查制度 (17)十四、新技术准入制度 (19)医疗机构十三个核心制度一、首诊负责制度1、首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，要对病员的诊断治疗、住院、转科、转院以及出院随诊等全面负责。
2、首次接诊门诊病员的医师，应按医疗原则，认真负责地对病员进行诊断、处理。
若诊断不明需会诊或请上级医师者，首诊医师应按制度规定亲自联系，不得推诿病员。
3、若系危重病员应亲自护送入院或入院观察，并口头及书面记录向接诊医师交待清楚。
不能搬动的急、危重病员，首诊医师应就地抢救治疗，待病情稳定后转入他科。
4、若就诊的病员经首诊医师检查后认为不属于本科疾病，应书写会诊申请书，提出疑似诊断后，请有关科室医师会诊处理，待会诊医师诊断明确，认为确系该科病员，同意转科诊治后，首次接诊医师的工作才算终结。
5、如会诊中意见不一致，首诊医师应负责对病人进行诊治，并请科主任裁决；若首诊科主任和会诊科主任意见有分歧，再由医务科或业务院长、院长最后裁决，否则造成的后果由首诊医师承担负责。
6、凡属涉及多科室的危重抢救患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。
首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。
7、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管患者，其他科室以会诊形式协助诊治。
若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
8、病员办理入院手续后，接入院证和所填收治科室接受病人，任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人，否则所造成的延误病员诊治时机的后果，由当事者承担责任。
9、病员入院时的接诊医师，即为首诊医师，应按医疗原则诊治病员，完成病历书写等工作。
10、病员入院后首诊医师认为该病员不属于本科收治对象，应在妥善处理病员后，向上级医师汇报。
如需请有关科室会诊，填写会诊申请单提出诊断，待会诊医师确认系该科病员，同意转科后，首诊医师的工作才算终结。
如会诊中意见不一致，由会诊科主任裁决，如还不能确定则由医务科或业务院长、院长最后决定病员收治的科室。
二、三级医师查房制度1、科室主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长及其他有关人员参加。
科主任、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，一般在上午进行。
住院医师对所管病员每日查房二次以上。
新病人、疑难危重病人请上级医师要及时查房。
2、对疑难危重病员，经治医师或值班医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师查房。
3、查房前，经治医师做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求-认真负责。
经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题,副主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
4、各级医师查房，经治医师必须作好相应的查房记录并载入病历。
5、查房内容：(1)科主任、副主任医师查房：要求解决疑难病例：审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗：抽查病历、医嘱；听取下级医师对诊断和治疗的意见：进行必要的教学工作。
(2)主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。
检查病历并修改其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院、会诊等问题。
(3)住院医师查房；要求重点巡查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日早晨特殊检查医嘱：检查病员饮食情况：主动征求病员对医疗、生话等方面的意见。
6、院领导及院部有关科室的负责人有计划有目的的定期参加各科查房,检查了解对病员的治疗情况，解决存在的问题。
三、分级护理工作制度1、新入院普通病人每日至少测量3次体温,手术病人每日至少测量4次体温,连续测量3天。
根据病情变化，随时测量，危重病人、高热病人每日至少测量6次体温。
2、病人入院后，应根据病情决定护理级别，并作出标记。
特级护理：病情危重，随时需进行抢救监护病员。
设专护,严密观察病情变化；备齐急救器械、药品，随时准备急救；预防并发症，制定护理计划，设特护记录单及时准确填写特护记录单及24小时液体出入量。
一级护理：重症病员、手术后及需严格卧床休息的病员。
卧床休息，生活上给予周密照顾,密切观察病情变化；每小时巡视一次，并作好护理记录，认真做好晨晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
二级护理：病情较重，生活不能自理的病员。
适当地做床目活动，生活上给予必要的协助：注意观察病情变化,每2小时巡视一次。
三级护理：轻症、慢性病、生活完全能自理者。
在医护人员指导下生活自理，注意观察病情注意休息及饮食，根据病情参加一些室内外活动每日巡视病房不少于2次。
四、疑难病例讨论制度1、针对确诊困难或疗效不确切的病例，应及时组织病例讨论。
2、讨论疑难病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。
3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见(病例由经治医师报告)，会议结束时由主持人作出总结，明确诊断及治疗方案。
4、疑难病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。
五、死亡病例讨论制度1、死亡病例应在患者死亡一周内组织讨论。
2、讨论死亡病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。
3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分折意见(病例由经治医师报告),会议结束时由主持人作出总结。
4、死亡病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。
六、会诊制度l、邀请和被邀请会诊的科室均应填写会诊登记本，会诊医师应认真书写会诊记录。
会诊时经治医师在场陪同。
2、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
3、科间普通会诊：由经治医师提出,上级医师同意，填写会诊申请单。
应邀医师24小时内完成会诊并写出会诊记录。
4、科间急诊会诊：被邀请的医师，必须在10分钟内到达。
会诊后补填登记本。
5、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
6、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间，召集有关人员参加。
由申请科室主任主持。
七、危重病人抢救制度1、抢救危重病人应按照病情严重程序和复杂情况决定抢救组织工作。
(1)一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。
(2)危重病人抢救应由该科室急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
(3)遇有大批病人、严重多发伤等情况时，由立即报告医务科，组织专科医师共同抢救。
2、急诊室护士应做好抢救准备工作。
遇有危重病人应立即通知值班医师和护士长，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
3、参加抢救的医护人员要严肃、认真、积极主动，听从指挥，即要明确分工，又要密切协作。
4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。
5、对病情变化、抢救经过、各种用药要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，井要注明执行时间。
因抢救病人未及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，即时记录于病历上，并补开医嘱和处方。
7、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋等,用完后应暂行保管。
以便统计与查对，避免医疗差错。
8、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修)，各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。
9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科应派人护送；病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视；对已住院的急诊病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。
10、各科室建立抢救登记本，记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。
11、抢救工作结束，应认真检查总结。
八、手术分级管理制度一、医师分级1、住院医师：低年资住院医师、高年资住院医师2、主治医师3、正、副主任医师二、手术分类1、一类手术：普通常见的小手术。
2、二类手术：各种中等手术。
3、三类手术：疑难、重症大手术。
4、四类手术：科研项目及新开展的重大手术。
三、各级医师的手术范围1、住院医师执业助理医师不能独立开展任何手术,只能在上级执业医师的指导下担任助手职责；执业医师在上级医师指导下，熟练一类手术,然后初步掌握部份二类手术。
2、主治医师掌握二类手术,熟练三类手术，在上级医师的指导下，逐步开展四类手术。
3、正、副主任医师指导三类手术、主持四类手术。
四、手术审批权限手术审批权限。
指决定对病人的手术治疗方式、参加手术具体分工。
l、一类手术由经治医师提出申请，科主任审批。
2、二类手术由科内提出申请，业务院长审批。
3、我院目前暂不开展三类和四类手术。
五、手术准入及手术分类1、我院为一级甲等医院,按照《综合医院临床科室技术标准》可开展一类手术和部分二类手术。
2、凡重大、致残、新开展手术，均应在科内讨论后。
由科主任签署意见，上报医务科。
由业务院长或医务科长审批。
越级手术除以上规定外还需写可行性论证报告报卫生厅，获得许可后,方可开展。
3、医务科对临床应用的手术技术有监督、管理的责任，定期调查手术科室手术情况，出现手术人员调动，设备损坏或老化，或出现影响手术安全和疗效的因素时，及时中止该项手术的应用。
九、术前讨论制度1、术前讨论是防止医疗缺陷,保证手术质量的重要措施，必须认真执行。
2、术前讨论应在术前准备基本完成后进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
3、对重大、疑难、致残、择期及新开展的手术，必须进行讨论，由科主任或副主任医师主持，有关人员参加。
