职工退休审批表
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职 工 退 休 审 批 表
单 位
姓 名 性 别 出生年月 籍 贯
参加革命工作日期 连续工龄 工 种
政治面貌 本人成份 退休日期
退休后居住地址
是否老模、战斗英雄或有特殊贡献者
符合工人退休、退职的暂行办法第 条 项条件
级
别 合
计 原
工
资 其中 退
休
费 每
月 补
贴
费 退
休 贡献待遇 特
殊 副格生
食补活
品贴补
价和贴
(元) 护
理
费 因工残废 总
金
额 每月领取
标
准
工
资 保
留
工
资 补
助
费
因工残废 补
助
费 地区生活
%计 元 为每月原工资 %计 元 为每月原工资 %计 元 为每月原工资
健
康
情
况 病史症状、医
院对病情分析的诊断意见
本
人
工
作
经
历 何时起
年月日 何时止
年月日 工作(服务)单位 职
务 备 注
(元) (元) 供
养
直
系
亲
属 称谓 姓名 性别 出生年月 工作或学习单位 工资 备注
本人对退休的意见:
所在单位审批意见:
年 月 日 (公章)
上级主管部门审批意见:
年 月 日 (公章)
附注:1、符合退休条件规定的工人,必须填此表一式二份,上级审批
2、退休报告表需附退休职工劳保卡和职工登记表
3、完全丧失劳动能力的职工,必须填病史症状、附医院证明和医务劳动鉴定委员会鉴定意见。
部门: 填表人: 日期:
上海市劳动局监制