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中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
TP53基因单核苷酸多态性与原发性肝细胞癌预后的关系唐豪言，潘正龙，刘小方△摘要：目的探讨TP53基因单核苷酸多态性（SNP）与原发性肝细胞癌患者预后的关系。
方法采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性技术（PCR-RFLP）检测213例肝细胞癌术后患者TP53基因rs1625895、rs9895829、rs28934578位点的基因型。
采用Log-rank检验法绘制肝癌术后患者的Kaplan-Meier生存曲线；采用多因素Cox比例风险回归分析探究肝癌患者术后预后的影响因素。
结果在共显性模型（HR=2.190，95%CI：1.142～4.201，P=0.018）和隐性模型（HR=2.275，95%CI：1.225～4.227，P=0.009）中，携带rs1625895AA基因型的患者预后更差；Cox比例风险回归分析显示,rs1625895多态性（HR=2.169，95%CI：1.015～4.637，P=0.046）是肝细胞癌患者术后预后的危险因素。
结论TP53基因rs1625895多态性与肝细胞癌患者术后预后相关。
关键词：肝肿瘤；多态性，单核苷酸；基因，p53；预后；危险因素中图分类号：R735.7文献标志码：A DOI：10.11958/20230151Association between single nucleotide polymorphism of TP53gene and prognosis of primaryhepatocellular carcinomaTANG Haoyan,PAN Zhenglong,LIU Xiaofang△Department of Hepatobiliary-Pancreatic Surgery,Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital,Qingdao University Medical College,Yantai264000,China△Corresponding Author E-mail:Abstract:Objective To explore the relationship between single nucleotide polymorphism(SNP)of TP53gene and postoperative prognosis in patients with primary hepatocellular carcinoma(HCC).Methods Polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism(PCR-RFLP)was used to detect the genotypes of rs1625895,rs9895829and rs28934578of TP53gene in213HCC patients after operation.The Log-rank test was used to plot the Kaplan-Meier survival curves of postoperative HCC patients.Multifactorial Cox proportional risk regression analysis was used to explore influencing factors of postoperative prognosis of HCC patients.Results Patients carrying the rs1625895AA genotype hada worse prognosis in both co-dominant(HR=2.190,95%CI:1.142-4.201,P=0.018)and implicit models(HR=2.275,95%CI:1.225-4.227,P=0.009).Cox proportional risk model analysis showed that the rs1625895polymorphism(HR=2.169,95%CI: 1.015-4.637,P=0.046)was a risk factor for the prognosis of patients with HCC after surgery.Conclusion TP53gene rs1625895polymorphism is associated with postoperative prognosis in hepatocellular carcinoma patients.Key words:liver neoplasms;polymorphism,single nucleotide;genes,p53;prognosis;risk factors作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆胰脾外科（邮编264000）作者简介：唐豪言（1996），男，硕士在读，主要从事原发性肝癌方面研究。
围手术期血液保护管理制度为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定，其技术要求如下。
一、围手术期必须遵循血液保护原则围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。
二、严格掌握输血指征1、务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血溶量情况，Hb\Hct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。
2、把握手术及创伤输血指征：（1）Hb>100g/L，不必输血；（2）Hb<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞；（3）急性大出血出血量>20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。
（4）Hb70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。
血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血；三、围手术期血液保护措施（一）手术方式选择、手术性措施1、根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血。
2、手术操作细致，止血彻底。
3、正确使用止血带。
4、直视下动脉阻断。
5、动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）。
（二）、使用血浆代用品适当范围内用低分子右旋糖酐铁、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补充血容量，以维持正常组织灌注。
（1）当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充；（2）失血量20~40％血容量时，代血浆与全血各输一半；（3）失血量>50％血容量时，则输代血浆l／3，全血2／3；（三）、控制性降压（Controlled hypotension）采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平以下的15%—20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。
进一步加强围手术期患者安全管理的相关规定为保障患者手术安全，维护医患双方权益，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，我院已经制定了围手术期管理的若干相关规定（参考《医疗质量管理文件汇编》），为我院围手术期管理的规范起到积极作用。
但是目前有些科室针对围手术期患者，尤其是病情复杂患者的安全问题重视不够，为此特制定本规定，作为对前述若干规定的补充。
一、规范病史记录和体格检查要求对手术患者的现病史、既往史、个人史、家族史要详细全面的记录，尤其是有冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史的患者，病情控制和用药情况要记录清楚，以使患者在围手术期得到及时、有效的处置，防止病情发生变化而增加手术风险。
要求体格检查要细致，必须按系统检查到位，防止漏诊。
二、完善术前相关检查（一）血气、肺功能、超声心动检查1.年龄>60岁，需甲、乙类择期或限期手术治疗;2.有呼吸系统疾病如COPD、肺炎、肺损伤、肺部占位等;3.胸片异常的全麻患者;4.心、肺功能异常者;5.开胸手术;6.其他，医生认为有必要行上述检查的疾病。
具备上述之一者在术前须行肺功能、超声心动检查。
所有急、危重症患者术前必须行血气检查。
（二）糖化血红蛋白（HbAlc）、糖化血清蛋白（GSP）1.既往有糖尿病史者;2.既往无糖尿病史，但入院后发现血糖异常者;3.有心、脑血管疾病者;4.长期应用糖皮质激素治疗者;5.有内分泌疾病如甲状腺疾病者;6.其他，医生认为有必要行上述检查的疾病。
具备上述之一者在术前须行HbAlc、GSP检查。
（三）双下肢血管彩超ESC2008肺栓塞指南中认为多数情况下肺栓塞是深静脉血栓形成发展的结果，并将深静脉血栓形成与肺栓塞作为整体对待。
指南中概括了深静脉血栓形成的危险因素，其中髋或下肢骨折、髋或膝关节置换，普外大手术、严重创伤、脊髓损伤均为高危因素;膝关节镜手术、中心静脉置管等为中危因素。
有证据显示：术后2周静脉血栓栓塞的风险是最高的，且在术后2-3月持续高于正常水平。
些情况甚至不可能重复,如一过性改变,造成诊断的困难。
正确地做法是边操作边阅图,遇到突出或偶然出现的心律失常,都不应“机械性”停机或更换导联,而应适当延长记录时间。
遇到下列情况应及时加作附加导联或作诊断性实验:R/S V1 >1,加作V7、V8和V3R导联;R/S1～6<1,加作低肋间V5、V6导联;下壁导联呈梗塞图形或V1导联有Q波,加作右胸导联V3R、V4R;窦性心律不齐时作屏气描记;波形或波幅呈呼吸周期变化时作屏气描记;QⅢ较深时作深吸气屏气描记;不明原因的P2R>0.20s时,作座位或立位描记。
这样做不仅可获得较全面的心电图资料,又可避免重复操作程序,为此,心电图技师不但要有娴熟的操作技术,还要具有较高心电图阅图识图能力和临床经验,尽可能增加心电图检查的信息量,为临床提供更可靠的诊断依据。
1.5 心电图的剪贴 对于所描记的心电图应尽量原本保留,更不可为了粘贴漂亮和便于读而丢掉珍贵的资料和临床证据。
2 有关报告方面2.1 传统诊断分类的缺陷及改进 在以往和现行的心电图报告中,诊断之首往往要冠以定性结论,一般分正常、大致正常、可疑异常、异常等四类,这样做所带来的问题是:对病症造成不必要的混乱。
不错,我们的结论是仅对心电图而言,但出现与临床矛盾时,会增加患者的心理负担;限制了临床医师的灵活性。
有些诊断具有极大的模糊性,如T波改变,在正常变异和异常之间没有定量界限,而重叠性很大,一定程度上凭经验和临床情况而定,因此,心电图医师不能轻易地提出定性结论,以免影响临床诊治;有些心电现象不可能简单地归为哪一类,如卧位性Ⅰ°房室传导阻滞,又有座位的正常心电图,应该定性何类尚未统一。
又如在征兵、招工、入学及健康查体中发现不完全性右束支传导阻滞,定性为异常心电图将会引起某些争议。
鉴于以上问题,我们建议免除定性结论,除正常心电图外,均直接报告心电图的实际诊断,如室性早搏、左室肥大、ST-T改变等。
脑肿瘤患者围手术期输血对其免疫功能影响的研究摘要目的:通过测定脑肿瘤患者围手术期输血对免疫功能的影响为临床脑肿瘤患者谨慎输血提供依据。
方法:脑肿瘤患者6例行根治性切除术随机分为输血组6例、未输血组15例、健康对照组例分别应用酶联免疫吸附试验测定igg、igm、iga、c、c应用流式细胞仪测定淋巴细胞亚群cdt细胞、cdt细胞、cd8t细胞、cd/cd8t 细胞比值、n细胞。
结果:输血组输血前体液免疫指标与健康对照组比较无显著性差异;术后天与术前相比有显著性差异(p.5)健康对照组血液来源于体检者性别及年龄与上两组差异无显著性(p>.5)。
免疫球蛋白及补体检测方法:于术前、术后天、1天、天分别采取患者空腹外周静脉血立即分离血清-℃保存输血组均在术中输血。
免疫球蛋白及补体检测方法酶联免疫吸附试验试剂盒具体步骤参照说明书。
t细胞亚群检测方法:血液标本应用.5%的胰酶消化成单细胞悬液离心室温pbs洗涤次75%冷乙醇固定小时以上离心弃去乙醇pbs洗涤次加5μg/ml pi染液1ml反应至少分钟用目尼龙网过滤立即上流式细胞仪检测。
统计学于处理:各组数据用均数±标准差(x±s)表示。
组间比较进行单因素方差分析p<.5为有统计学意义。
结果围手术期免疫球蛋白的变化:健康对照组igg、igm、iga、c、c 其值分别为:8.17±1.6、6.97±.65、.66±.5、.5±665.、597.56±.19。
输血组输血前igg、igm、iga、c、c与健康对照组比较无显著差异;术后天与术前相比, igg、igm、iga、c、c显著性减少(p<.5)术后第1天、天与第天相比igg、igm、iga、c、c无显著变化但明显低于术前水平(p<.5)。
未输血组输血前igg、igm、iga、c、c与健康对照组差异亦无显著性;术后第天、1天igg、igm、iga、c、c与术前比较(p<.5或.1);术后第天igg、igm、iga、c、c基本恢复至术前水平。
肿瘤术后复发的原因-概述说明以及解释1.引言1.1 概述肿瘤是一种严重影响人类健康的疾病，而术后复发是肿瘤治疗中常见且令人担忧的问题。
尽管现代医学技术的不断进步，手术治疗可以有效地切除肿瘤组织，但仍存在一定比例的患者在手术后经历肿瘤的再次出现。
这种术后复发的原因非常复杂，涉及多个因素的综合作用。
首先，肿瘤细胞的残留和残留微转移是导致术后复发的主要原因之一。
虽然手术可以切除肿瘤的可见部分，但微小的癌细胞可能会残留在周围的组织中。
这些残留的癌细胞可能难以被察觉，但它们具有重新生长和扩散的潜力。
因此，即使手术后病理检查结果显示肿瘤被完全切除，仍有可能在手术切口附近或其他身体部位出现复发。
其次，术后复发可能与肿瘤细胞的耐药性有关。
在治疗过程中，肿瘤细胞可能会逐渐对化疗药物产生耐药性。
术后复发可能是由于这些耐药细胞在手术后重新生长和扩散导致的。
这使得治疗难度增加，同时也加大了患者的痛苦和困扰。
此外，免疫力的失调也是术后复发的重要原因之一。
肿瘤患者的免疫系统往往受到抑制，使得机体对癌细胞的清除和监控功能下降。
手术切除肿瘤后，免疫系统的受损状态可能仍然存在，导致患者对癌细胞的防御能力下降，从而为肿瘤的复发提供了有利条件。
总而言之，肿瘤术后复发是一个复杂而多变的问题，其原因涉及到残留癌细胞、耐药性以及免疫力失调等多个方面。
了解这些原因有助于我们更好地理解术后复发的机制，并为有效预防和治疗术后复发提供参考。
1.2 文章结构文章结构部分的内容如下:文章结构本文将按照以下结构进行论述。
首先，引言部分将概述肿瘤术后复发的问题并提供对该主题的背景介绍。
其次，正文部分将详细探讨导致肿瘤术后复发的两个主要原因。
第一种原因是...（在2.1部分进行详细叙述）。
第二种原因是...（在2.2部分进行详细叙述）。
最后，在结论部分将对全文进行总结，并对未来可能的研究方向进行展望。
通过上述结构，本文将全面介绍肿瘤术后复发的原因，并提供详细的解释和分析。
