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医院内感染爆发报告范文尊敬的领导：根据医院内感染管理与预防制度要求，我院近期对一起感染爆发事件进行了调查与分析，并向您提交以下报告。
一、事件背景我院位于城市中心，是一家综合性医院，拥有一流的医疗设施和专业的医护团队。
然而，近期我们发现在某病房内发生了感染爆发事件，引起了患者家属和社会的广泛关注。
二、事件调查结果1. 感染流行病学调查通过对感染患者进行调查，我们发现这起感染爆发事件主要涉及呼吸道感染。
感染患者大多数为年龄较大、患有慢性疾病的患者。
感染患者的疾病病程较长，治疗过程中接受过多次抗生素治疗。
2. 环境调查对病房内环境进行调查发现，空气质量较差，通风不良。
且病房内患者较多，床位拥挤，存在交叉感染的风险。
清洁和消毒工作不到位，医护人员个人卫生习惯不规范。
3. 医院感染管理与预防制度调查对医院感染管理与预防制度进行调查后发现，虽然医院已制定了相应的管理与预防制度，但实际执行不到位。
医护人员对感染防控知识了解不足，对个人卫生和环境清洁消毒的重要性认识不深刻。
三、事件的原因分析1. 环境因素病房内通风不良、床位拥挤以及清洁和消毒不到位，使得病原体在病房内的传播得以加强。
2. 医护因素医护人员对感染防控知识了解不足，个人卫生习惯不规范，未能有效地避免感染源的传播。
同时，医护人员在实际工作中对感染控制措施的执行程度不够，导致感染爆发事件的发生。
四、解决措施1. 加强感染防控知识培训通过组织感染防控知识培训，提高医护人员对感染防控知识的了解和应用能力，增强其个人卫生意识和环境清洁消毒的重要性认识。
2. 改善病房环境加大对病房的清洁和消毒力度，改善通风条件，合理安排病房床位，减少交叉感染的风险。
3. 加强监督与检查建立定期监督与检查机制，对医护人员执行感染防控措施的情况进行检查和评估，及时发现问题并进行纠正。
五、结论本次医院内感染爆发事件主要。
1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。
起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。
经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。
医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。
流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。
历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。
患儿以皮肤脓包疮为主要表现。
出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。
脓包液培养示葡萄球菌。
产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
2023《医院感染暴发案例分析》contents •医院感染暴发概述•医院感染暴发的原因分析•医院感染暴发的防控措施•医院感染暴发的应急处理•医院感染暴发案例介绍•总结与展望目录01医院感染暴发概述定义与特点特点医院感染暴发往往具有以下特点定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种病原体感染病例的现象。
传播途径多样可通过直接接触、气溶胶传播、共同媒介物等途径传播。
危险因素复杂包括基础疾病、免疫功能低下、诊疗操作不当等。
易感人群广泛包括住院患者、医务人员、家属等。
1医院感染暴发的危害23医院感染暴发可导致患者病情加重、住院时间延长、死亡等。
患者安全和健康受损医院感染暴发会影响医疗工作的正常进行，导致医疗质量下降。
医疗质量下降医院感染暴发可能引发社会信任危机，影响医院声誉和形象。
社会信任危机医院感染暴发历史悠久，早在20世纪初就有所报道。
医院感染暴发的历史与发展历史回顾随着医学技术的进步和医疗机构管理水平的提高，医院感染暴发得到了有效控制。
发展现状加强医院感染防控体系建设，提高医务人员感染防控意识和能力，是未来医院感染防控的重要方向。
未来展望02医院感染暴发的原因分析03患者之间的交叉感染医院内患者之间可能存在交叉感染的情况，特别是患有相同或相似疾病的患者之间。
患者因素01免疫力低下患有慢性疾病、年老体弱、免疫力低下的患者容易发生医院感染。
02患者不遵医嘱部分患者不遵守医生建议的诊疗程序，不按时服药、不注意个人卫生等，导致感染风险增加。
医护人员缺乏专业知识和技能部分医护人员缺乏对医院感染的认识和防控意识，以及必要的专业知识和技能，导致医院感染暴发。
医护人员因素医护人员操作不当部分医护人员在操作过程中存在不当行为，如手术操作不规范、医疗器械消毒不彻底等，增加了患者感染的风险。
医护人员工作压力过大医护人员工作压力过大，长期处于疲劳状态，容易疏忽感染防控措施，导致医院感染暴发。
-!最近几年来国内发生医院感染事件集录最近几年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不单增添了患者的难过，加重了患者经济负担，甚至使很多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为加强全院人员参加医院感染控制工作的责随意识，扎实做好医院感染预防与传得病防治工作，我们采集整理了最近几年来有关医院感染重要事件的事例，以期从中吸取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包含患者被感染，也包含医务人员被感染。
本文主要环绕患者被感染方面，整理概括里近20 年来被公然报导的 21 起重要医院感染事件。
1、2009年 10 月 9 日至 12 月 27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有 18名发新手术切口味染。
经检查，该事件是因为手术器材灭菌不合格以致的手术切口味染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
检查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原由：该院手术器材等冲洗不完全，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不可以达到灭菌成效，对部分手术器材及物件的灭菌成效未实行有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡漠，防控知识短缺。
2、2009 年 11 月 16 日，连云港市某医院发生 5 例重生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名重生儿自2009 年 11 月 14日正午起接踵出现发热、血象高等临床症状。
检查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔绝制度、监察检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设备不完美，肥皂湿润；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度观点不清。
没有做到一床一巾一消毒，洁净器具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不洁净且未消毒。
连云港市市卫生局以为这是一同严重的院内感染事件。
新生儿医院感染暴发历史事件的新启示新生儿处于发生医院感染的高危险状态之中，其危险性既与新生儿相对的免疫缺陷有关，更与在医院期间进行的医疗、护理等因素有关。
感染病原体可来源于从子宫或产道获得的母体病原体，更来源于来源于出生后从工作人员和污染的环境获得的病原体。
在过去，常常报告新生儿的医院感染暴发流行，但自推广母婴同室后，有关产科新生儿室的医院感染暴发流行报道减少，造成了医院相关人员思想上的松懈。
最近，西安新生儿感染事件的发生，再次敲响了警钟，回顾过去发生的新生儿医院感染暴发事件，对于当前的医院感染控制也将有所裨益。
1 事件回顾[1]1992年某医院发生一起新生儿医院感染的暴发流行。
首例病例发病于9月9日，末例病例发病时间是9月16日，流行期8天。
该病房9月共有住院、出院新生儿214例，其中有23例新生儿发病，发病率10.74%；其中10例死亡，病死率43.48%。
事件发生后，除该院自查及省、市防疫站介入调查外，卫生部也派出专家组进行调查与控制。
23例患儿均拒奶，体温升高，在38℃—40℃之间，伴有不同程度的呕吐，有黄疸、腹部胀气，皮肤不同部位出现出血点、四肢厥冷。
13例患儿出现肺部呼吸音粗、口唇发绀；10例后期出现肺部罗音、心律不齐、呕吐频繁，最后发展为凝血障碍、酸中毒、心力衰竭、感染性休克而导致肺出血死亡。
初始临床诊断为败血症。
23例患儿中剖宫产9例，产钳2例，顺产12例。
在产房或手术室出生后进入婴儿室。
在婴儿室发病8例，情况发生后转移至观察病房发病2例，出院后在家中发病又入院者12例。
所有病例在婴儿室有相同饮奶、饮水和洗浴史。
对发病患儿、产妇及医护人员进行咽拭子、肛拭子培养，对产科婴儿室的环境采样培养。
结果从5例婴儿的咽拭子和肛拭子培养出志贺氏痢疾杆菌C群13型，并在第1例患儿的母亲肛拭子中培养出相同病原体。
现场调查显示，产科婴儿室布局不合理，无专门的配奶间和喂奶间，配奶、换尿布、打包等操作均在不足2M2的台上进行。
70cm2房间收住40—70名新生儿，床与床相连。
治疗台面、产床、医务人员手虽未检出致病菌，但微生物检查结果有部分超过卫生部颁布的标准。
其中消毒奶中两次检出大肠埃希菌。
事件发生后，医院扩建、改建了产科婴儿室，使布局合理；设置了隔离产房、隔离新生儿室、配奶间，消毒间；换尿布台和打包台分开；改进制度和规范。
2 事件分析（1）事件性质:该事件发病率和病死率都很高，属于一起严重的医院感染暴发事件。
各级相关部门介入调查，特别是卫生部专家组的调查对于明确该事件的疾病诊断、感染途径以及治疗与控制等都起到了重要作用。
（2）疾病诊断：本次事件发病婴儿的初始诊断为败血症。
卫生部专家组根据患儿上述的临床表现，则认为应考虑中毒型细菌性痢疾,并要求对发病患儿、产妇及医护人员进行相关拭子培养，培养出志贺氏痢疾杆菌C群13型，最终明确了疾病的诊断。
为了解本事件的发生机制以及后续的治疗起到了重要作用。
中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。
起病、发展快，高热可超过40℃，也有少数体温不高者，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻。
本事件中患儿肠道症状不明显，无腹泻，只有腹部胀气。
（2）感染途径：本事件中，在第1例患儿的母亲肛拭子中培养出志贺氏痢疾杆菌C群13型，为传染源。
该母亲是慢性隐匿型细菌痢疾患者，这类患者在患急性菌痢后，症状消失，大便镜检正常，但大便培养仍阳性或乙状结肠镜检查，肠粘膜可见溃疡、出血。
由于其具有隐匿性，因此在临床的消毒隔离工作中，容易忽视。
现场调查结果虽然没有在环境中培养出痢疾杆菌，但显示了传播途径实现的可能。
（3）流程缺陷：通过本次事件，可知在以往的产科婴儿室工作流程中存在许多缺陷。
一是布局不合理，缺少专门的配奶间和喂奶间；床位拥挤。
二是在一个小台上配奶、换尿布、打包，造成了交叉传染途径的实现。
三是环境的消毒和医务人员手卫生有超标的情况。
四是消毒后的牛奶中检测出大肠埃希菌，说明可能存在器具或配制环节的污染。
（4）控制措施：经过分组护理，积极治疗，加强消毒等措施，事件得以平息。
其后，从布局流程改造、辅助用房配置、工作程序修订等方面加以改进，从根本上预防该类事件的再次发生。
3 事件启示引起新生儿医院感染暴发的原因很多。
除新生儿本身的免疫缺陷等内源性因素外，许多外源性因素常常是造成流行的重要原因。
如，人员不足、过度拥挤和对洗涤池的不良使用都与新生儿感染的暴发相关。
Harbarrh报道了一个持续21个月的金黄色葡萄球菌的暴发与人员不足有关，患者数上升导致护理人员与患者人数比例失调，过度拥挤和护理人员相对减少降低了洗手频率[2]。
1995年后，由于母婴同室的推广，产科婴儿室也就丧失了原来的作用，在新生儿间传播病原体的可能性减小。
文细毛等采用耐药谱、质粒及质粒酶切图谱分型方法对母婴同室新生儿表皮葡萄球菌的来源进行了追踪调查，发现大部分新生儿在生后1～3 天鼻腔携带的表葡菌呈现不同的亚型，调查证实新生儿携带的表葡菌以散发株为主,与医务人员之间无同源菌株，这与以往报道的新生儿与医务人员之间常见同源株菌不同，说明母婴同室明显优于以前的产科婴儿室[3]。
但随着医院的发展，需要加强护理的新生儿数量不断上升，新生儿科和新生儿监护室的规模不断扩大，类似以前在产科婴儿室的问题不断显现，以往的经验与教训值得认真借鉴。
（1）加强监测：医院感染的基础工作之一是医院感染的监测，良好的监测能及时发现医院感染的暴发流行，发现工作流程中存在的问题。
要放弃监测无用论，特别是对新生儿科、新生儿重症监护室这类重点部门，更应该加强监测，高频率的进行前瞻性监测。
在监测中应注意，除医院感染病例监测外，还应重视环境中有重要流行病学意义细菌的监测，如鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等，这些细菌对于发现传播途径具有指示菌的作用。
另外监测需要多部门和多类人员的积极协作，除专职人员的积极主动监测外，新生儿科的医生、护士，微生物检验室人员也应有高度的警惕性，及时发现问题。
最后，还需要注意观察产妇的感染情况以及医务人员的感染情况，以便进行相应处理。
（2）及时报告：医院感染暴发流行的报告，既是《医院感染管理办法》的要求，也是控制医院感染暴发的技术要求。
要放弃犹豫不决心理、侥幸心理和怕家丑外扬心理。
临床人员和检验人员发现问题要及时报告医院感染管理部门和人员，医院感染专职人员应及时报告主管部门和主管领导，医院要及时向卫生行政部门报告。
医院感染暴发是急危事件，及时报告、及时启动医院感染暴发调查和控制预案，能争取最大资源及早控制事态的发展，最大限度的保障病人生命财产的安全。
（3）明确诊断：在医院感染暴发事件的控制中，明确感染的诊断是至关重要的环节之一。
明确的诊断能够使得治疗具有针对性，并且对于调查感染源和传播途径以及区分易感人群都有重要作用。
要做到明确感染诊断，首先需要临床医生完善相关检查，相关人员要有良好的疾病诊断的理论与实践，专职人员更应牢固掌握医院感染和其他感染性疾病的诊断标准。
由于医院感染队伍建设的特殊性，专职人员主要由护士组成，因此，一方面要努力学习新知识，另一方面要多与临床医生沟通。
对于诊断不清的还需要尽早请专家会诊。
采集的患者的相关标本不要轻易丢弃，以便有必要时可以反复检测，特别注意病毒相关的检查。
（4）缜密调查：医院感染暴发的感染源和传播途径往往不是显而易见的，需要缜密的调查，去伪存真，发现暴发的真相。
要做好调查需要注意各个问题：一是要重视现场，要到现场仔细观察，认真调查；二是用基本的流行病学方法，描述分布、提出假设、证实假设；三是完善的环境微生物学调查，环境微生物学调查往往能发现传播途径，采样和鉴定要严格操作规程，防止污染的发生，并且保留菌种以便进一步分析；四是尽可能对分离出的微生物用分子生物学方法鉴定同源性。
（5）落实措施：及时采取医院感染暴发控制措施。
在真实原因未明确以前，可采取积极治疗、分组护理、采样完毕后广泛消毒等措施。
在明确原因后，可进一步采取针对性措施。
医院感染暴发流行的发生往往反映了日常工作程序或制度中的缺陷，应依据持续质量改进原则，修改和弥补这些缺陷，杜绝类似事件发生。
日常工作中应做好严格新生儿室的管理，布局合理，避免加床造成拥挤和预防措施不到位，控制进出入人员；严格要求医务人员和探视人员洗手，配备并按要求使用快速手消毒剂；认真做好无菌技术操作；保持室内环境卫生和空气洁净；新生儿使用器具和医疗器械尽可能采用压力蒸汽灭菌，爽身粉和滴眼液等物品一人一份；若新生儿集中洗澡，则脱衣、洗澡、穿衣分开进行；患感染性疾病，特别是多重耐药菌感染和肠道病毒感染的患儿，应严格按照标准预防和基于传播途径的隔离。
在新的医疗形势下，必须多部门、多类人员相互协作，认真研究新出现的问题，更进一步的加强医院内新生儿的管理，及时发现和控制新生儿医院感染的暴发事件，防范恶性事件的发生。
参考文献1王蕊、赵云. 新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发的分析[J] 中华医院感染学杂志，1999；5（2）：83-84.2 Harbarrh S, et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:598—603.3文细毛，徐秀华，易霞云，等. 我院母婴同室表皮葡萄球菌携带调查与质粒分析[J] 中国微生态学杂志，1999；11（2）：96-89.。
