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剖宫产瘢痕部位妊娠4例临床分析与治疗【关键词】剖宫产；子宫斑痕；妊娠【中图分类号】r714.2 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0267-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后的远期并发症之一，临床少见，但随着剖宫产率的逐年提高而呈上升趋势、如不能早期诊断和正确处理，可能会发生子宫破裂和大出血，甚至切除子宫。
我院收治子宫切口瘢痕妊娠出4例，现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料我院自2007年5月至2009年3月收治子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠患者4例，年龄26-40岁，均为一次子宫下段剖宫产术后，距本次妊娠时间为4-15年。
1.2 临床特征有停经史及无痛性阴道不规则流血，腹软，无压痛及反跳痛。
内诊检查：子宫颈正常大小，子宫后倾、质软、无触痛。
1.3 治疗 1例清宫后行子宫切除术：1例子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下低负压吸宫术：2例应用甲氨蝶呤（mtx）肌肉注射，口服米非司酮保守治疗成功。
例1 患者40岁，15年前行剖宫产术。
停经63天，阴道不规则流血25天，血?-hcg最高为28385 iu/l，超声提示子宫前壁不均匀回声光环，直径约4.0cm，超声引导下行剖宫产术，出血约600ml，刮出物送病理，提示可见绒毛。
诊断：剖宫产子宫瘢痕妊娠，给予mtx25mg，隔日肌注一次，同时给予米非司酮、每日100mg，口服治疗。
用药后第四天测?-hcg为10080 iu/l，同时超声提示子宫前壁光团渐增大，用药第七天包块增至9.5cmx6.2cmx6.0cm内可见丰富血流。
再清宫术出现阴道大出血，而行急诊子宫切除术。
术中见子宫呈葫芦状，峡部膨大，子宫峡部浆膜紫蓝色，无腹腔内出血。
术后病理：子宫下段剖宫产瘢痕妊娠，术后切口愈合出院。
术后一个月复查血?-hcg正常。
例2 患者32岁，剖宫产术后6年，停经55天，阴道少量流血7天，血?-hcg8600iu/l，超声检查提示：妊娠物位于子宫峡部前壁瘢痕处，膀胱于妊娠之间肌壁之间薄弱或有肌层缺水，瘢痕处血流丰富。
剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是一种危害性极大的罕见的异位妊娠，若CSP达孕晚期可出现凶险性前置胎盘，延误诊治可能导致阴道大出血、子宫破裂、胎盘植入、丧失生育能力等严重后果，危及患者生命。
CSP 治疗方法很多，但目前尚无确切和统一的治疗方案。
现综述CSP的治疗进展。
标签：剖宫产术；瘢痕；妊娠；治疗剖宫产瘢痕妊娠（cesaren scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产术后切口瘢痕部位，并被瘢痕纤维组织及子宫肌层所包围，是一种特殊且危险的异位妊娠。
vial等[1]提出，CSP分为2种类型：（1）内生型（即CSPI型）：妊娠囊向宫腔方向生长，这种类型的瘢痕妊娠可以保守直至分娩，但常在妊娠中、晚期发生子宫破裂及阴道大出血等严重并发症；（2）外生型（即CSPII型）：胚胎自瘢痕处向子宫肌层甚至浆膜层生长，孕早期即可出现子宫破裂和阴道大出血等情况，危险性极大。
目前CSP的病因尚不清楚，但有学者指出[2]，剖宫产时机（即是否正式临产）与CSP可能有一定关系。
目前国际上对CSP的治疗尚无统一标准，常用治疗方法有期待疗法、MTX药物治疗、清宫术、选择性子宫动脉栓塞治疗、开腹手术或经宫腹腔镜行CSP病灶切除等方案，现就CSP的治疗进展作一综述。
1药物治疗CSP患者最常用的药物是甲氨蝶呤（MTX），有相关报道指出[3]，对于生命体征平稳的CSP患者来说，MTX无疑是一种损伤最小的疗法。
有学者[4]比较了口服米非司酮联合肌内注射MTX与仅口服米非司酮治疗CSP，结果发现前者血β-HCG值转阴时间及包块消失时间明显短于后者，且并发症明显减少，因此联合用药更安全，更有效。
党丽英[5]等将38例CSP患者平均分为两组，分别采取肌内注射MTX（50mg/次，隔日一次，共两次）与孕囊内注射MTX（50mg），均联合口服米非司酮（50mg/次，每日2次，共用3日），结果发现局部注射组的血β-HCG下降至正常所需时间、术中出血量、包块消退时间均少于全身治疗组，临床应用价值较高，值得进一步推广。
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。
由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。
因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。
一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。
2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。
3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。
二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。
非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。
药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。
观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。
这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。
手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。
手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。
刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。
刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。
保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。
显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。
不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。
手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。
手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。
因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。
三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。
第３２卷第２期２０１０年４月大连医科大学学报ＪｏｕｒｎａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＶ０１．３２Ｎｏ．２Ａｐｒｉｌ２０１０剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展‘任丽娜，孟涛（中国医科大学附属第一医院产科，辽宁沈阳１１０００１）摘要：剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是一种比较罕见的异住妊娠，随着剖宫产的增多，该病的报道日渐增多。
目前，发病原因及机制尚不完全清楚，在疾病的诊断和治疗上尚无全球统一化的金标准。
经阴道超声能够提高该病诊断的准确性，治疗过程中有较大的子宫破裂、大出血甚至切除子宫的风险，而早期诊断及适当治疗则可以避免发生上述风险并保留患者生育功能。
内镜手术治疗有一定优势。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；诊断；内镜治疗中图分类号：Ｒ７１４文献标志码：Ａ文章编号：１６７ｌ一７２９５（２０１０）０２—０２２３—０４ＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙＲＥＮＬｉ—ｎａ，ＭＥＮＧＴａｏ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０００１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｅｓａｒｅａｎ￥ｃＲｒｐｒｅｇｎａｎｃｙｉｓｏｌｌｅｏｆｔｈｅｎＩｒｅｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ．ＴｈｅｒｅｐｏｒｔｓｆｏｒＣＳＰａｒｅｍｏｒｅｔｏｄａｙｔｈａｎｂｅｆｏｒｅｗｉｔＩＩｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｏｆｃｅ￥珊ｒｅａｌｌｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅｓ．Ｂｅｃａｍｅｏｆｉｔｓｒａｒｉｔｙ，ｉｔｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍａｒｅｕｎｃｌｅａｒ。
ａｎｄｔｈｅｒｅａｒｅｎｏｕｎｉｖｅｒｓａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｈｎｅｓｔｏｎｌａｎａｇｅｔｈｉｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．ＴｒａｍｖａｇｉｎａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄＣａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅ，ｈｅｍｏｒｒｈｅａａｎｄｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙｍａｙｏｃｃｕｒｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｐ－ｐｍｐｒｉａｔｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｃａｌｌａｖｏｉｄａｂｏｖｅｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｍｅｎｔａｎｄｒｅｔａｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｈａｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔｆｏｒｔｈｉｓｄｉｓｅ鹪ｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ剖宫产瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是剖宫产手术的远期并发症之一。
它是一种特殊类型的、罕见的异位妊娠。
一旦发生，处理不及时或处理不当，将导致严重的大出血、子宫破裂，甚至危及生命。
近年来，随着全球范围剖宫产率的上升，以及诊断准确性的提高及对该病认识的提高，该病的报道日渐增多¨Ｊ。
目前。
关于ＣＳＰ的发病原因尚不完全明确。
多数学者支持子宫切口缺损学说，即子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁旧。
Ｊ。
Ｈａｙａｋａｗａ等¨１研究认为与瘢痕缺陷形成相关的因素包括子宫切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症（如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入）等。
目前还没有可靠的科学研究表明剖宫产次数使ＣＳＰ的发病风险增加，以及ＣＳＰ与前次剖宫产手术之间的时间间隔有联系㈨。
按照ＶｉＭｔ等川的观点，ＣＳＰ有两种类型，且结局并不完全相同：一种是孕囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向子宫峡部或官腔方向生长，这种ＣＳＰ可以期待到活产，但仍有致命性大出血的・收稿日期：２００９一１２—２３；修回日期：２０１０－０１—２９作者简介：任丽娜（１９８１一），女，吉林长春人，住院医师，硕士。
Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｉａｎｃａｉ６６６＠ｓｉｎｓ．ｃｏｍ通信作者：孟涛，副主任医师。
Ｅ—ｍａｉｌ：ｍｔｃｍｕ＠１６３．ｔｏｍ万方数据大连医科大学学报第３２卷风险；另一种是孕囊完全种植在剖宫产切口瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长，这种类型在早期即可发生大出血及子宫破裂。
１诊断与鉴别诊断延迟的ＣＳＰ诊断常常导致大出血甚至子宫破裂，因此，准确而快速的诊断是非常重要的［３ｊ。
在诊断上，更应重视患者的既往病史及临床表现，包括下腹痛及阴道流血等，而不应仅仅依赖超声检查［９】。
了解病史对区分ＣＳＰ与其它类型的流产非常有帮助【ｌｏ］。
Ｒｏｔａｓ等【９１的研究表明，３８．６％的ＣＳＰ患者有无痛性阴道流血，１５．８％的患者同时有下腹痛及阴道流血，８．８％的患者仅有下腹痛，还有３６．８％的ＣＳＰ患者没有任何症状。
在辅助检查中，经阴道超声是最主要的检查手段，敏感性８４．６％【Ｉｌｌ。
诊断标准【７Ｊ：（１）妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间；（２）官腔内无妊娠囊；（３）妊娠囊与膀胱之间出现子宫连续性中断，子宫肌层缺损。
ＣＳＰ容易与宫颈妊娠及流产相混淆。
为了减少误诊，Ｊｕｒｋｏｖｉｃｈ等旧。
强调妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失，并增加如下诊断标准：（１）在三维多普勒超声中，ＣＳＰ的妊娠囊血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失；（２）“滑动器官征”阴性：当阴道内探头轻轻加压时，妊娠囊在子宫内口水平的位置无移动。
三维多普勒超声能够通过观察滋养层周围血管的血流、阻力及搏动指数等，提高ＣＳＰ的诊断准确性。
异位的妊娠囊周围血流应为高流（最大流速＞２０ｃｍ／ｓ）、低阻（搏动指数＜１）‘１２】。
Ｃｈｏｕ等‘１３１曾利用彩色多普勒三维声成像系统，量化ＣＳＰ的子宫新生血管的变化，并监测ＣＳＰ患者经过治疗后的反应。
许多学者主张联合应用阴道超声及经腹超声，这样能够更清楚异位妊娠子宫的细节及周围情况，并能够获得子宫的全貌。
多数学者不主张常规应用ＭＲＩ，认为ＭＲＩ仅在应用经阴道超声无法确定ＣＳＰ的典型征象时才应用。
最近，越来越多利用内镜检查进行诊断。
通过腹腔镜探查，ＣＳＰ表现为子宫随着孕周增大，一个突起的红色肉样组织位于子宫下段，从膀胱后面的原子宫瘢痕处膨出。
膀胱镜可用来观察妊娠囊向膀胱侵袭的程度。
２治疗２．１保守治疗保守治疗的目的是杀灭胚胎，清除妊娠囊，保留患者的生育功能。
２．１．１药物治疗：药物治疗适用于孕龄＜８周，生命体征平稳，无腹痛及先兆子宫破裂，Ｂ超提示胎囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＜２ｍｉｌｌ，血清ｐ—ｈＣＧ＜５０００ＩＵ／Ｌ者。
药物治疗分为全身用药及局部用药。
一般ＭＴＸ（５０ｍｇ／ｋｇ）用于ＣＳＰ的治疗效果良好，临床较多应用此药进行治疗ＣＳＰ。
由于ＭＴＸ的半衰期短（约１０ｈ）。
全身用药需要重复多次给药，而且吸收缓慢，因此，研究者主张局部妊娠囊内药物注射ＭＴＸ，提高局部药物浓度以快速终止妊娠。
由于目前样本较少，ＭＴＸ剂量过大时是否有副作用存在争议。
氯化钾治疗ＣＳＰ也是有效的，０．２ｍＬ氯化钾于超声引导下向异位妊娠囊内注射后胎心搏动消失【ｌ４Ｉ。
也有应用高渗性葡萄糖、结晶天花粉结合米非司酮等治疗ＣＳＰ成功的报道…。
２００９年，Ｃｈｅｎ等【ｌ纠报道ｌ例ＣＳＰ患者行依托泊苷１００ｍｇ妊娠囊内注射，治疗成功。
目前报道ＭＴＸ治疗的成功率为７０％以上，但是药物治疗的缺点是，血Ｂ—ｈＣＧ下降缓慢，有可能发生阴道大量出血甚至子宫破裂，及再妊娠时再次发生ＣＳＰ可能。
Ｂｅｎｎａｇｉ等¨钊通过对ＣＳＰ行保守治疗后再次妊娠的妇女进行随访发现保守治疗有利，不影响再次怀孕，再发ＣＳＰ的可能性极低。
ｌ（ｉ．１ｅｙ等【１７ｏ通过对１例有复杂孕产史（孕８产５，其中１次剖宫产）的ＣＳＰ患者进行保守治疗成功，得出结论：在严密观察下进行保守治疗仍然是可行的。
对于较小的妊娠囊，也有于超声引导下行细针抽吸治疗ＣＳＰ成功的报道【１．１８｜。
２．１．２子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术多用来治疗急性子宫大出血，止血迅速有效。
目前用于妇产科很多疾病的治疗，如产后出血，子宫肌瘤，宫颈妊娠等。
ＣＳＰ中妊娠囊种植于子宫壁与膀胱之间，出现无法控制大出血时，可行子宫动脉栓塞治疗，效果确切。
子宫动脉栓塞可与ＭＴＸ药物治疗联合应用。
也有ＣＳＰ先行全身或局部ＭＴＸ治疗失败而后行子宫动脉栓塞术治疗成功的报道Ｌｌ９Ｉ。
近来报道，ＣＳＰ患者行子宫动脉栓塞术后，为后续行官腔镜手术清除妊娠囊、保留生育功能创造了万方数据第２期任丽娜，等：剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展２２５良好的条件Ⅲｏ。
２．２手术治疗手术治疗包括保守性手术（刮宫术，宫腔镜手术，子宫瘢痕切除修补术）及子宫切除术。
２．２．１刮宫术：刮宫术并不是最好的治疗办法，因为大多数ＣＳＰ病例，滋养细胞组织位于子宫腔以外，刮宫时刮匙无法触及，而且更容易造成瘢痕处破裂、大出血。
大多数进行刮宫术治疗的患者术后均出现了严重的出血，部分患者子宫切除一Ｊ。
但也有人认为妊娠囊≤７周，且着床部位的子宫肌层厚度＞３．５ｃｍ者可以在超声引导下谨慎刮宫【２¨。
２．２．２宫腔镜手术：官腔镜手术能够更好观察妊娠囊及血管分布，将妊娠囊从子宫壁分离清除，有效进行止血。
最近几年，越来越多的学者开始尝试用官腔镜手术来治疗ＣＳＰ。
Ｗａｎｇ等懈。
曾报道过宫腔镜手术清除异位妊娠囊，成功治疗ＣＳＰ患者，术后患者能够再次妊娠并足月分娩。
Ｄｅａｎｓ等¨副报道通过对比观察ＣＳＰ患者，行ＭＴＸ全身用药及ＭＴＸ妊娠囊局部注射治疗，以及行宫腔镜手术清除妊娠囊治疗，证明官腔镜手术安全，时间短（平均时间３６ｍｉｎ），出血少（平均出血１４０ｍＬ），术后恢复快（血Ｂ—ｈＣＧ下降快），不影响再次正常妊娠。
ＹａｎｇＱ等【加１成功为３７例ＣＳＰ患者进行了官腔镜手术清除妊娠囊。
可见，宫腔镜手术将成为越来越多妇产科医师的选择。
２．２．３子宫瘢痕切除修补术：当已经出现或高度怀疑子宫破裂时，应及时行手术探查。
以前的报道多是关于经腹行子宫楔形切除修补术治疗ＣＳＰ，术中完整切除剖宫产瘢痕妊娠同时修复切口，血Ｂ—ｈＣＧ可迅速下降。
切除旧瘢痕不仅避免妊娠滋养层组织残留，而且移去了微管道，降低了复发的风险。
目前，越来越多报道证实，腹腔镜手术已逐渐替代开腹手术成功治疗ＣＳＰ，并且，随访时间短，子宫破裂及再次发生ＣＳＰ的风险较药物治疗的风险要低。
２００９年，ＪｕｎｇＨａｎＬｅｅ等Ⅲ１报道了７例成功行腹腔镜手术治疗ＣＳＰ，平均手术时间９８ｒａｉｎ，平均血红蛋白下降２．３ｇ／Ｌ，平均术后住院日４．３ｄ，术后第３天血Ｂ—ｈＣＧ与术前相比平均下降８６．９％，术后血１３一ｈＣＧ下降至正常范围平均需６．３周。
