宝源丰事故调查报告

“6·3”宝源丰特别重大火灾事故——案例分析主讲人：XXX2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤。

17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日。

该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。

（数据源自《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》）事故发生经过：6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作，当日在车间现场人数395人。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。

火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。

燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

灭火救援及现场处置情况：6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。

吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。

在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。

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四、对事故有关责任人员及责任单位的处 理情况
因在事故中死亡、免予追究责任2人；司 法机关已采取措施19人；给予党纪、政纪 处分的23人。具体见下图：
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其中，安监部门5人，分别是:
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5.范卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、局 长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠市 人民政府相关部门履行安全监管职责的情况进行 监督检查；对市安全生产监督管理局开展安全检 查、隐患排查、人员培训等具体工作的落实情况 监督检查不得力；对重大危险源监控工作监督检 查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作 不到位。对事故发生负有重要领导责任，给予记 大过处分。
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（二）项目立项、建设及竣工验收等情况。
1. 德惠市建设部门出具《建设工程质量监督书》 2.建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源 丰公司项目《工程竣工验收报告》。 3.德惠市公安消防部门出具了《建筑工程消防验 收意见书》，意见为“综合评定该工程消防验收合 格”。 4. 德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》， 对宝源丰公司工程竣工备案。
1.应当对负有安全监管职责部门履职情况进行监 督。《市委办公室市政府办公室关于进一步落实 安全生产监督管理职责的意见》（办字〔2015〕 1号）明确了31个市有关部门应当履行的安全监 管职责。从事故处理情况看，我们应当对其履行 职责情况进行监督检查。
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（三）相关单位情况。
经调查，宝源丰公司的建筑设计、施工、监理 单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的 单位。
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二、事故发生经过
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事故当日在车间现场人数395人（其中一车间 113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70 人）。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故案例
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图1
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽
业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76
人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损
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调查组认定安全监管部门履行安全生产综 合监管职责不到位主要有以下两个方面：
1.米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责 不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝 源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源 丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检 查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐 患进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林 省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现 宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认 真督促整改。
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（1）主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北 三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区 域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间
（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池） 和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、 机修车间和化验室等）。

·目录欧阳引擎（2021.01.01）一.事故概况11.1事故简介1二.事故发生经过12.1宝源丰禽业公司简介12.2事故的经过1三. 事故原因分析23.1 现场勘查23.2起火点的确定23.3起火时间的确定23.4 起火及爆炸确定和分析23.4.1直接原因23.4.2间接原因33.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失43.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位5四. 结论54.1原因54.2措施64.3损失估算6参考文献7附件7附件一相关照片7附件二问询记录10附件3 起火点的确定10附件4 公安部门文件11附件 5 气象局气象证明11长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况1.1事故简介6月3日6时10分许，位于长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

二.事故发生经过2.1宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于5月9日，法定代表人贾玉山。

该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。

该企业于10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。

9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。

2.2事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

3.2间接原因
1. 宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2. 公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3. 建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4. 安全监管部门履行安全生产综合监管职责
不到位。 5. 地方政府安全生产监管职责落实不力。
3.3调查组认定安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 主要有以下两个方面:
要切实强化以消防安全 标准化建设为重点的消
防安全工作
事故防范措 施建议
要切实强化使用氨制冷 系统企业的安全监督管
理
要切实强化工程项目建 设的安全质量监管工作 以及对安全生产工作的
领导
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故
1、事故背景
2013年6月3日6时10分许，位于 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰 禽业有限公司主厂房发生特别重大 火灾爆炸事故，共造成121人死亡、 76人受伤，17234平方米主厂房及 主厂房内生产设备被损毁，直接经 济损失1.82亿元。
2.1.3氨制冷系统情况
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机 房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管 线。设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁；冷库、速度库所在冷却 系统的管道有23处破损点。设备及管线在未进行系统工程设计的情况下， 由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质完成安装施工。安装完成后， 由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员补充设计图纸和设计文件， 大连市化工设计院办公室有关人员未经单位批准，擅自加盖大连市化工 设计院的出图章。
2.2.2 灭火救援情况
6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心 报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。组织调动有关 部门和单位参加事故抢险救援和应急处置。在施救过程中， 共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现 场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。事故中， 制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余三台高 压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线 内尚存储液氨30吨。在有关专家的指导下，历经8天昼夜处 置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。当地政府已对残 留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理， 并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水 源造成二次污染。

事故直接原因
• 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的 二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可 燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧 产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸， 大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延ห้องสมุดไป่ตู้主要原因：
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和 聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引 燃性）。 二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、 衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集 的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向 北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道 发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
火灾现场内部图片
火灾现场内部图片
一天9次刷新死伤者数据
• 当日上午10时左右火势基本得到控制。 • 之后官方通过微博不断通报现场救援情况和死伤 人数。 • 10时20分：死亡1人，重伤7人 • 10时50分：火灾现场已发现死亡人员43人 • 11时55分：死亡人数上升至55人 • 12时46分：火灾已造成61人死亡 • 14时35分：共造成93人遇难，54人受伤 • 15时20分：共造成112人遇难 • 16时：共造成113人遇难 • 16时25分：共造成119人遇难 • 6月4日 早7时30分：事故已造成120人死亡， 其中1人为送往医院途中死亡
• 3日6时06分，位于吉林省德惠市米沙子镇 的宝源丰禽业有限公司发生火灾，当班人 员被困。 • 据国家安监局消息，事故当天刷卡上班的 395名工人中，死亡121人，76人受伤， 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被 损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树 田记大过处分，副总队长刘军降级、党内 严重警告处分；长春市副市长李祥降级、 党内严重警告处分，长春市公安消防支队 党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警 告处分，长春市公安消防支队支队长王喜 春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分， 市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市 委常委、副市长王涛降级、党内严重警告 处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤 销党内职务处分。责成吉林省人民政府依 法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工 程项目设计、施工、监理单位的违法违规 行为作出行政处罚。
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生 物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散， 介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂 房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安 全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃 生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了 大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其 逃生。
事故处理
国务院同意事故调查组提出的工作防范 措施建议，要求吉林省、各相关部门和企 业深刻吸取事故教训，把发展决不能以牺 牲人的生命为代价作为不可逾越的红线， 痛定思痛，举一反三，层层严格落实安全 生产责任制度，认真开展安全生产大检查 ，深入排查治理隐患，切实加强安全生产 工作，全面提高安全生产水平。
事故损失扩大的原因
5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员 逃生受阻。 6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工 多，又缺乏火灾逃生训练。 7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救 人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来 后，又进厂房内救人，再未出来。

宝源丰禽业火灾事故案例分析一、事故概述宝源丰禽业是一家位于中国的大型禽业公司，主要从事家禽饲养、加工和销售业务。

在过去几年中，公司一直在积极扩大规模并提升生产能力，以满足市场对禽肉产品的需求。

然而，今年发生了一起严重的火灾事故，导致公司遭受了巨大的损失，并对员工和当地社区造成了严重影响。

事故发生在一天的夜晚，当时公司的饲养场和加工厂都在正常运营。

据目击者称，火灾是在深夜时分爆发的，火势蔓延迅速并对公司的主要生产设施造成了严重损毁。

消防队员迅速到达现场并展开救援，但由于火势过大，他们很难控制住整个事态，直到几个小时之后才将火势完全扑灭。

尽管在事故中没有人员伤亡，但公司的生产设施和工作场所遭受了严重损毁，导致数百名员工失去了工作。

二、事故原因分析在事故发生后，宝源丰禽业迅速展开了内部调查，并联合当地政府和公安机关一起进行了详细的现场勘查和调查取证。

最终，他们确定了火灾的起因是由于公司加工厂的一个电气设备故障引发了火灾。

据初步调查结果显示，事发之前，加工厂的一个老化的电气线路出现了短路，导致火花冒出并点燃了周围的可燃物质。

由于当时加工厂内的环境湿度较高，加之禽类加工过程中产生大量的脂肪油和脂肪酸，这些可燃物质迅速引起了火势蔓延，最终形成了大火。

除了电气设备老化引发的故障外，宝源丰禽业的内部调查团队还发现了一些其他潜在的事故原因。

首先，公司的防火设施和灭火设备存在一定的缺陷，没有能够及时有效地控制事故发生后的火势蔓延。

其次，公司的员工安全意识较弱，并且在火灾发生时并没有按照应急预案进行逃生和疏散。

三、灾后处置及救济工作面对这场严重的火灾事故，宝源丰禽业的管理层迅速展开了全面的灾后处置和救济工作。

首先，他们成立了一个专门的灾后救援指挥部，负责全面协调和组织灾后处置和救援工作。

同时，公司还积极与保险公司和相关部门进行了联系，争取了一定的保险理赔和政府的救济资金。

除了对公司自身的灾后处置，宝源丰禽业还积极向员工和当地社区提供了帮助。

参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进 行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。
规范规定情况
主厂房屋顶在设计中应采用岩棉(不燃材料A级) 作保温材料
参考《建筑设计防火规范》 3.2.16
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于
B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个 安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室 外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
处置经过
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到报警， 第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长 春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预 案，在施救过程中，共组织开展了10次现场搜 救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众 近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
厂房实际情况
实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)作保温 材料
冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级)
事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧 直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
氨气 泄漏
少量泄漏
撤退区域内所有人员。处置人员应使用呼吸器。禁止进入氨 气可能汇集的局限空间，并加强通风。只能在保证安全的情况下 堵漏。泄漏的容器应转移到安全地带，并且仅在确保安全的情况 下才能打开阀门泄压。
大量泄漏
疏散场所内所有未防护人员，向上风向转移。泄漏处置人员 应穿上全封闭重型防化服，佩戴呼吸器，用喷雾水流对泄漏区域 进行稀释。通过水枪的稀释，使现场的氨气渐渐散去，利用无火 花工具对泄漏点进行封堵。

直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电 室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备 和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆 炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨 酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车 间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较 多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是 当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内 的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车 间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷， 二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大 事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重 大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后， 没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐 患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的 制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送 和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系 统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统 工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质 给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥 补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟 未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。

工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。

食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。

住宿的工人大多早晨4点半起床。

通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。

由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。

凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。

在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。

班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。

工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。

两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。

一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。

二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。

车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。

但大部分二车间员工没有他那么幸运。

就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。

人们只能向北，经冷库逃难。

大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。

25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。

一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。

车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。

“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。

我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。

”车允武说。

事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。

苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。

工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。

宝丰源火灾事故调查报告一、调查背景宝丰源火灾事故发生于2021年6月15日，在这起火灾事故中，造成了数十人死伤，给当地社会稳定和个人财产带来了严重损失。

为了全面、深入地了解火灾事故的起因和经过，对此次事故进行彻底的调查。

二、基本信息1.事故发生时间：2021年6月15日2.事故发生地点：宝丰源市某市场3.事故损失：数十人死伤，数百万元的财产损失三、事故调查情况1.调查组成员本次事故调查组由宝丰源市公安局、消防局和安全监管局等单位的工作人员组成，共计15人。

2.调查方法（1）采访目击者：调查组对火灾事故的目击者进行了采访，了解火灾发生的具体情况和初期处理情况。

（2）现场勘察：调查组对火灾现场进行了现场勘察，了解火灾的起因和过程。

（3）调取监控录像：调查组查阅了附近监控录像，查找火灾发生的具体时间点和可能的起因。

（4）相关资料调查：调查组查阅了市场管理方的相关资料，了解市场的建筑结构、消防设施等情况。

3.调查结果（1）事故发生当天，市场内一家烧烤店的储备间发生火灾，由于储备间存放了大量易燃物品，火势迅速蔓延开来。

（2）市场内的消防设施严重不足，消防器材损坏严重或者根本不存在。

（3）市场管理方违规搭建、私设仓库，烧烤店储备间存放了违章违规的易燃物品。

（4）事故中没有进行有效的疏散和逃生，导致了伤亡的扩大。

四、事故原因分析1.烧烤店储备间存放大量易燃物品，且放置环境不当，易形成火灾隐患。

2.市场内存在违规搭建、私设仓库等违法行为，增加了火灾风险。

3.市场内的消防设施严重不足，没有进行有效的消防安全管理。

4.事故中没有进行有效的疏散和逃生，导致了伤亡的扩大。

五、事故责任认定1.对于烧烤店违规储备易燃物品的行为，需追究经营者的法律责任。

2.对于市场管理方存在的违规搭建、私设仓库等违法行为，需追究市场管理方的法律责任。

3.对于市场内的消防设施不足的情况，需追究市场管理方和相关监管部门的法律责任。

4.事故中没有进行有效的疏散和逃生的情况，需追究相关相关监管部门的法律责任。

·目录欧阳家百（2021.03.07）一.事故概况11.1事故简介1二.事故发生经过12.1宝源丰禽业公司简介12.2事故的经过1三. 事故原因分析23.1 现场勘查23.2起火点的确定23.3起火时间的确定23.4 起火及爆炸确定和分析23.4.1直接原因23.4.2间接原因33.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失43.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位5四. 结论54.1原因54.2措施54.3损失估算6参考文献6附件7附件一相关照片7附件二问询记录10附件3 起火点的确定10附件4 公安部门文件11附件 5 气象局气象证明11长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况1.1事故简介6月3日6时10分许，位于长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

二.事故发生经过2.1宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于5月9日，法定代表人贾玉山。

该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。

该企业于10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。

9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。

2.2事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

国务院严肃处理吉林两起特别重大事故35人移送司法机关；其他73人受处分，含两位副省长和长春市长《人民日报》（2013年07月07日01 版）新华社北京７月６日电近日，国务院对吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“６·３”特别重大火灾爆炸事故、吉煤集团通化矿业公司八宝煤业公司“３·２９”特别重大瓦斯爆炸事故调查处理报告作出批复。

同意国务院事故调查组的调查处理结果，认定这两起事故都是特别重大责任事故，同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议，依照有关法律法规，对涉嫌犯罪的３５名责任人移送司法机关依法追究法律责任，对其他７３名责任人分别给予纪律处分。

吉林省两起特别重大事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志作出了一系列重要批示指示。

按照中央领导同志的批示指示要求，依据相关法律法规的规定，国务院分别成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、全国总工会和吉林省人民政府等组成的事故调查组，聘请各有关方面的专家组成专家组，并邀请最高人民检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任。

２０１３年６月３日，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成１２１人死亡、７６人受伤，直接经济损失１．８２亿元。

经调查认定，事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。

管理上的原因是：宝源丰公司安全生产主体责任不落实，地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。

根据调查事实和有关法律规章，对长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等１９人移送司法机关处理。

消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚 决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾 稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房 排烟排氨气等技战术措施，关闭了相关阀门。
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨 并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类 产品进行了无害化处理，并对现场反复消 毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道， 增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变 蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。 根据著名的安全管理金字塔理论 （海因里析法则）的概率统计，当 一个企业有300个隐患或违章，必然 要发生29起轻伤或故障，在这29起 事故中，必然有1起重伤、死亡或重 大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷 库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧 外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外 墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物 品较多，且与人员密集的 主车间用聚苯乙烯夹芯板 分隔
火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸， 氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四

氨气爆炸引发火灾吉林禽业公司事故图为2013年6月3日早上7时03分许吉林省宝源丰禽业有限公司厂区发生爆炸后引发大火时着火点上空冒出浓浓的烟尘。

这是火灾现场被烧毁的板房。

收治伤者的福阳医院贴出伤者名单大批工人家属来到医院打探消息吉林宝源丰禽业有限公司2009年9月建成投产，公司资产总额6227.02万元，2010年底实现销售收入2.3亿元，共有职工1200余人。

该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化；肉鸡放养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。

该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。

液氨正是该公司制冷的主要冷媒。

受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。

氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。

短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。

事故地点为宝源丰禽业有限公司的二车间，主要负责禽鸟解体氨气泄露的原因分析为：1、氨制冷的冷库大多由大管道连接，如果制冷设备陈旧老化或维护不佳，阀门连接处密封性不好就极容易产生泄漏。

具体来说，冷库的制冷机轴封、液氨储罐和蒸发器的液面计接口等都比较容易发生氨泄漏事故。

2、因制冷工在岗人数不足导致超负荷工作增加的操作失误也很难杜绝。

3、维修期后对冷库巡检保养不到位也会导致氨气泄漏结合工厂作业环境综合分析：1、企业属于家禽屠宰行业，不属于高危行业，对危险气体储存装置管理不够重视。

没有设立相关的事故应急措施及防范。

车间人员密集劳动程度高，厂房安全设计不到位，建设中采用了易燃的物料。

2、事故发生时，照明装置失效。

工厂未置消防应急通道。

3、车间密闭化作业，没有应急逃生出口。

车间安全出口员工上班后，部分被上锁，影响了人员逃生。

4、缺少应急预案，没有应急指挥系统，人员逃生混乱，逃生过程中，发生踩踏事故。