吉林宝源丰“”重大火灾事故

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。

《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。

未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。

严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。

在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。

6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。

国家安监总局局长宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故...安监总局局长: 宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故于泽远2013年06月07日于泽远北京报道中国国家安监总局局长、国务院吉林长春市宝源丰禽业有限公司特大火灾事故调查组组长杨栋梁昨天说，这起特大火灾是严重的责任事故，企业的安全生产主体责任不可逃脱，政府的管理和监督责任不可推卸，事故调查组要加强与司法机关的配合，对渎职涉嫌犯罪的，无论是谁，都要依法追究其刑事责任，绝不姑息。

宝源丰禽业两高管被刑拘在昨天上午举行的国务院事故调查组第一次全体会议上，吉林省省长巴音朝鲁对事故表示自责和道歉，长春市市长姜治莹做出检讨，并表示不会文过饰非、回避问题。

官方昨天通报，宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留，企业账号已被查封冻结，企业全部执照被吊销，并且实施了现场保护和资料封存。

位于吉林省德惠市米沙子镇的长春市宝源丰禽业公司6月3日发生特别重大火灾事故，造成120人遇难，77人受伤。

事故当天刷卡上班的工人395名，其中生还258人，仍有17人未能取得联系。

官方认定这是一起“严重责任事故”，但事故原因还没有确定。

国务院调查组昨天初步认定，宝源丰禽业有限公司在安全生产管理上极为混乱，安全生产责任严重不落实，规章制度不健全，安全隐患排查治理不认真，不扎实，不彻底，且没有开展应急演练和安全宣传教育，事故初期紧急疏散不力，车间安全出口不畅等问题十分突出。

杨栋梁谴责有关企业只把农民工当作廉价劳动力，不顾安全盲目追求利润。

他说，工厂车间从设计、建材选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通。

事故现场最早发现遇难四十多人，后来发现其他人很多人的遗体都堆在车间门口，导致遇难人数一下增加到上百人。

而至于门当时是不是锁着，需要再调查，目前来看起码是门打不开、人出不来，“教训极其深刻，实在让人痛心。

”杨栋梁也指事故暴露出地方政府及各有关部门监管责任不落实，监督检查不到位、不得力。

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。

6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。

6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。

期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

宝源丰火灾事故经验教训近年来，火灾事故频发，给人民生命和财产带来了严重的损失。

火灾事故不仅危害安全生产，还容易引发灾难性后果，给社会带来负面影响。

针对火灾事故，我们必须深刻总结教训，不断提高防范意识和应对能力，以减少火灾事故的发生，最大限度地保护人民生命和财产安全。

本文就宝源丰火灾事故进行经验教训的探讨和总结。

1. 事故经过2021年11月20日，宝源丰公司的生产车间发生火灾事故。

事故发生后，引起了社会各界的广泛关注。

据了解，事故是由于生产车间内一台老化设备发生故障，导致火花飞溅，使得周围的可燃物瞬间燃烧起来，随后迅速蔓延。

由于事发时正值夜班加工密集期，大部分工人被困在生产车间内。

起初，消防队员出动迅速，但由于生产车间内有大量易燃物品，火势难以控制，事故扩大迅速。

2. 教训总结2.1 加强设备维护检修宝源丰公司的火灾事故引发了对设备安全运行的关注。

设备老化或不当的维护检修会导致设备发生故障，可能引发火灾事故。

因此，公司需要着重加强设备的维护检修工作，定期对设备进行全面检查，及时替换老化部件，确保设备的正常运行。

2.2 建立健全的安全风险管理体系宝源丰公司在事故发生前是否完善的安全风险管理体系值得深思。

公司需要加强安全意识教育，提高员工对安全风险的感知能力，并建立健全的安全风险管理体系，包括对设备、生产现场、人员的风险评估和控制措施，确保生产过程的安全性。

2.3 完善应急预案事故发生后，公司的应急预案是否完善也是一个值得探讨的问题。

公司需要根据生产车间的特点和潜在的风险，制定完善的应急预案。

应急预案应包括灭火器材设施的布置、员工疏散逃生路线的规划、应急疏散演练等内容，以便在事故发生时能够迅速有效地应对。

2.4 增加消防设施和人员配备另外，宝源丰公司的消防设施和人员配备是否足够也是一个需要重视的问题。

对于生产车间这样的高风险场所，公司需要加强消防设施的建设，配备足够的消防器材和人员。

必要时，可以考虑引进自动化灭火系统等高科技手段，提高灭火效率和安全性。

工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。

食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。

住宿的工人大多早晨4点半起床。

通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。

由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。

凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。

在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。

班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。

工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。

两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。

一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。

二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。

车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。

但大部分二车间员工没有他那么幸运。

就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。

人们只能向北，经冷库逃难。

大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。

25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。

一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。

车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。

“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。

我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。

”车允武说。

事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。

苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。

工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。

【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。

火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。

燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

第五章危险化学品企业典型事故案例案例一吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故原因和性质(一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。

二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。

三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。

四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二）间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。