吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
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吉林宝源丰禽业公司火灾事故页数:18
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宝源丰事故调查报告
·目录一.事故概况 (1)1.1事故简介 (1)二.事故发生经过 (2)2.1宝源丰禽业公司简介 (2)2.2事故的经过 (2)三. 事故原因分析 (3)3.1 现场勘查 (3)3.2起火点的确定 (3)3.3起火时间的确定 (4)3.4 起火及爆炸确定和分析 (4)3.4.1直接原因 (4)3.4.2间接原因 (5)3.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失 (6)3.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (7)四. 结论 (8)4.1原因 (8)4.2措施 (8)4.3损失估算 (9)参考文献 (10)附件 (11)附件一相关照片 (11)附件二问询记录 (14)附件3 起火点的确定 (17)附件4 公安部门文件 (18)附件5 气象局气象证明 (19)长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况1.1事故简介2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
二.事故发生经过2.1宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。
2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。
2.2事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
吉林宝源丰禽业公司火灾事故
吉林宝源丰禽业公司火灾事故1 企业概况宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。
2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。
2 事故概述2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
3 事故经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
4 事故原因（一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
2019年8月29
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4
2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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24
其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
16
造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
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2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情 况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、 副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化 学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷 工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安 全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市 人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检 查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失 察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严 重警告、降级处分。
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造成重大人员伤 亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不
吉林德惠宝源丰禽业有限公司6·3火灾爆炸事故应急救援警示
二、主厂房内没有报警装置，部分人员 对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没 有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使 一些人丧失了最佳逃生时机。
三、宝源丰公司未对员工进行安全培训， 未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救 知识和能力。
有关措施
一、要切实强化企业安全生产主体责 任的落实。加强应急管理尤其要加强应急 预案建设和应急演练，提高应对处置事故 灾难的能力。
造成火势迅速蔓延的主要原因： 一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材 料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、 燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落 物具有引燃性）。 二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣 柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人 员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生 后，火势由南向北迅速蔓延。 四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理 爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到 110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴 现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报 告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主 要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场， 组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、 供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和 应急处置。
先后调集消防官兵800余名、公安干警300 余名、武警官兵800余名、医护人员150余名， 出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参 与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中， 共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25 人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当 日11时被扑灭。
当地政府对残留现场已解冻、腐烂的 2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对 事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及 对土壤、水源造成二次污染。
吉林宝源丰等火灾事故警示 Microsoft PowerPoint 演示文稿
官方公布事故损失及原因（7月31日）
• 6月2日，中国石油天然气股份有限公司大连石化分 公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，直接经济 损失697万元。近3年来该公司连续发生多起同类 事故，在社会上造成恶劣影响。 • 经调查认定，导致事故发生的直接原因是：非法分 包的大连林沅建筑工程公司（以中国石油第七建设 公司大连项目部工程七队名义）作业人员在三苯罐 区一储罐罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火 焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引 起储罐爆炸。
2、中石油大连石化储油罐爆炸事故
• 事故基本情况：
• 2013年6月2日14时20分大连甘井 子区石油七厂发生油渣罐爆炸事故。 事故造成2人失踪，2人受伤。
中石油大连石化储油罐爆炸事故
中石油大连石化储油罐爆炸事故
中石油大连石化储油罐爆炸事故
中石油大连石化储油罐爆炸事故
中石油大连石化储油罐爆炸事故
官方公布事故损失及原因（7月31日）
• 2013年5月31日，中国储备粮管理总公司(以 下简称中储粮)黑龙江分公司林甸直属库发生 火灾，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣的社会 影响，直接经济损失307.9万元。 • 经调查认定，导致事故发生的直接原因是： 粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下 电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导 致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃 物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆 货位的苇栅苫盖物。
官方公布事故损失及原因
• 管理原因是：企业安全生产主体责任不落实。中储粮黑龙江分 公司林甸直属库各级安全生产责任制及安全生产规章制度不落 实，现场安全管理混乱；违规违章安装敷设设备设施及电缆 (线)，重要防火区域电缆电线未进行穿管保护、用电设备没有 漏电保护设施；在恶劣天气下违规违章指挥和进行运粮、攒堆 作业；安全投入严重欠账，新建临时储位没有消防管网和消防 栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，仅有的一台消防 车还处于无水无油状态，达不到消防工作基本要求；隐患排查 治理不认真、不彻底，安全教育培训及应急管理不力，未对员 工及管理人员进行安全培训，未开展消防安全应急演练。 • 中储粮黑龙江分公司对林甸直属库存在的严重安全生产问题 监督检查不力、管理严重缺失。中储粮对其分公司及其直属库 的安全生产工作重视不够，监督管理和督促检查不到位，对林 甸直属库存在的严重安全生产问题失察。林甸县政府及其有关 部门安全监管责任不落实，组织开展“打非治违”工作和监督 检查不得力，未能及时发现和督促企业对存在的事故隐患进行 整改。
吉林省宝源丰禽业6.3特别重大火灾爆炸事故调查报告
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。
6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。
6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。
期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx
造成火势迅速 蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃 性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
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1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站 长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未 对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和 工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝 源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整 改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学 品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗 专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公 司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上 岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训； 未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生 负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处 分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安 全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德 惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分 管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司 特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门 开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生 产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任， 给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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宝源丰禽业火灾事故案例
根据医学上的解释，氨气一旦被呼入肺后容易通过肺泡进入血液，与血红蛋白结合，破坏运氧功能。短期内吸入大量氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，严重者可发生肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。
3.液氨凶猛：氨气中毒成为致死主因
该公司拥有容量为10000立方米的现代化冷冻冷藏保鲜库，可以储存肉鸡产品达12个月之久。液氨正是该公司制冷的主要冷媒。
此外液氨在禽业中还可以有以下使用环节——液氨能用多种方式与饲料混合，作为饲料添加剂，能有效地增加饲料中粗蛋白的含量，提高喂饲效果。
事故现场使用液氨
现场液氨发生了泄漏，且共发生了三次爆炸
据说火灾现场一共有13个液氨罐，里面有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨。泄漏的液氨从六点多点开始发生爆炸，每次间隔约20分钟共发生了三次。
事故直接原因
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
事故教训一
1
对危险品回避管理——企业没有尽到安全生产的主体责任
2
现场有三大十小共13个液氨罐，里面有50吨液氨。
3
按《化学品重大危险源辨识GB18218-2009》法规，液氨存储、使用，超过10吨即为重大危险源，需要强化管理并向政府备案。
4
但2009年11月16日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年12月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进 行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。
规范规定情况
主厂房屋顶在设计中应采用岩棉(不燃材料A级) 作保温材料
参考《建筑设计防火规范》 3.2.16
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于
B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个 安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室 外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
处置经过
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到报警， 第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长 春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预 案，在施救过程中，共组织开展了10次现场搜 救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众 近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
厂房实际情况
实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)作保温 材料
冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级)
事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧 直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
氨气 泄漏
少量泄漏
撤退区域内所有人员。处置人员应使用呼吸器。禁止进入氨 气可能汇集的局限空间，并加强通风。只能在保证安全的情况下 堵漏。泄漏的容器应转移到安全地带，并且仅在确保安全的情况 下才能打开阀门泄压。
大量泄漏
疏散场所内所有未防护人员，向上风向转移。泄漏处置人员 应穿上全封闭重型防化服，佩戴呼吸器，用喷雾水流对泄漏区域 进行稀释。通过水枪的稀释，使现场的氨气渐渐散去，利用无火 花工具对泄漏点进行封堵。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进 行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。
规范规定情况
主厂房屋顶在设计中应采用岩棉(不燃材料A级) 作保温材料
参考《建筑设计防火规范》 3.2.16
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于
B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个 安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室 外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
处置经过
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到报警， 第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长 春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预 案，在施救过程中，共组织开展了10次现场搜 救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众 近3000人，火灾于当日11时被扑灭。
厂房实际情况
实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)作保温 材料
冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级)
事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧 直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
氨气 泄漏
少量泄漏
撤退区域内所有人员。处置人员应使用呼吸器。禁止进入氨 气可能汇集的局限空间，并加强通风。只能在保证安全的情况下 堵漏。泄漏的容器应转移到安全地带，并且仅在确保安全的情况 下才能打开阀门泄压。
大量泄漏
疏散场所内所有未防护人员，向上风向转移。泄漏处置人员 应穿上全封闭重型防化服，佩戴呼吸器，用喷雾水流对泄漏区域 进行稀释。通过水枪的稀释，使现场的氨气渐渐散去，利用无火 花工具对泄漏点进行封堵。
20130826-事故案例-宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故
直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电 室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备 和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆 炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨 酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车 间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较 多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是 当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内 的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车 间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷， 二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大 事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重 大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后， 没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐 患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的 制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送 和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系 统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统 工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质 给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥 补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟 未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨 酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速 度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车 间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较 多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内 的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是 当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内 的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车 间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷， 二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大 事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重 大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后， 没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐 患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的 制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送 和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系 统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统 工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质 给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造 有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥 补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟 未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
宝源丰火灾事故案例
【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
吉林宝源丰禽业有限公司特大火灾事故
工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。
食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。
住宿的工人大多早晨4点半起床。
通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。
由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。
凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。
在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。
班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。
工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。
两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。
一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。
二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。
车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。
但大部分二车间员工没有他那么幸运。
就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。
人们只能向北，经冷库逃难。
大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。
25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。
一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。
车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。
“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。
我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。
”车允武说。
事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。
苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。
工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。
事故学习材料总结 PPT课件
事故学习材料
质量安全环保处
1
事故学习
5月末、6月初连续发生了中储粮直属库“5.31”火灾事故 、吉林宝源丰禽业“6.3”特大火灾爆炸事故和大连石化“6.2” 火灾爆炸事故。
公司目前正在开展化工区大检修工作，各单位要结合当 前工作实际，认真组织事故学习，吸取事故教训。现将这三 起事故的原因和相关责任人处理情况通报如下。
——管理原因：宝源丰公司安全生产主体责任不落实， 地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中 监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产 监管职责落实不力。
11
事故学习
➢ 责任处理：
吉林宝源丰禽业“6.3”特大火灾爆炸 事故
净月消防大队长吕彦东，德惠市消防大队防火参谋高伟，德惠 市米沙子镇镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山等19人移送司法 机关，11人党纪政纪处分。
——9人给予党纪政纪处分 中储粮4人
总部领导 仓储管理部部长庞映彪，负领导责任，降级处分
• 党组书记兼总经理杨宝兴，负重要领导责任；
黑龙江分公司
• 副总经理刘杰，负主要领导责任； • 仓储管理处处长麻志伟，负重要监管责任。
以上3人撤职、党内严重警告处分
8
事故学习
中储粮直属库“5.31”火灾事故
➢ 责任处理：
14
事故学习
➢ 事故经过：
大连石化“6.2”火灾爆炸事故
——2013年4月5日，大连石化与中油七建签订合同。5月15日，中油 七建与林沅公司签订合同，但双方未在合同上盖章、签字。
——6月1日（周六），大连石化第一联合车间设备主任邓雪峰安排设 备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。 李明辉和林沅公司施工人员现场确认后，办理了施工作业票。9时左右，监 护人邵国庆到939#罐顶时，闻到气味较大，并发现罐顶呼吸阀未加盲板， 即告知林沅公司施工人员不加盲板不得作业。因林沅公司未及时清理5月31 日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆停止了该公司在小罐区的所 有动火作业。故当日办理的动火作业票（0010374号）未下发，当天未进行 作业。
质量安全环保处
1
事故学习
5月末、6月初连续发生了中储粮直属库“5.31”火灾事故 、吉林宝源丰禽业“6.3”特大火灾爆炸事故和大连石化“6.2” 火灾爆炸事故。
公司目前正在开展化工区大检修工作，各单位要结合当 前工作实际，认真组织事故学习，吸取事故教训。现将这三 起事故的原因和相关责任人处理情况通报如下。
——管理原因：宝源丰公司安全生产主体责任不落实， 地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中 监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产 监管职责落实不力。
11
事故学习
➢ 责任处理：
吉林宝源丰禽业“6.3”特大火灾爆炸 事故
净月消防大队长吕彦东，德惠市消防大队防火参谋高伟，德惠 市米沙子镇镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山等19人移送司法 机关，11人党纪政纪处分。
——9人给予党纪政纪处分 中储粮4人
总部领导 仓储管理部部长庞映彪，负领导责任，降级处分
• 党组书记兼总经理杨宝兴，负重要领导责任；
黑龙江分公司
• 副总经理刘杰，负主要领导责任； • 仓储管理处处长麻志伟，负重要监管责任。
以上3人撤职、党内严重警告处分
8
事故学习
中储粮直属库“5.31”火灾事故
➢ 责任处理：
14
事故学习
➢ 事故经过：
大连石化“6.2”火灾爆炸事故
——2013年4月5日，大连石化与中油七建签订合同。5月15日，中油 七建与林沅公司签订合同，但双方未在合同上盖章、签字。
——6月1日（周六），大连石化第一联合车间设备主任邓雪峰安排设 备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。 李明辉和林沅公司施工人员现场确认后，办理了施工作业票。9时左右，监 护人邵国庆到939#罐顶时，闻到气味较大，并发现罐顶呼吸阀未加盲板， 即告知林沅公司施工人员不加盲板不得作业。因林沅公司未及时清理5月31 日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆停止了该公司在小罐区的所 有动火作业。故当日办理的动火作业票（0010374号）未下发，当天未进行 作业。
吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚 决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾 稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房 排烟排氨气等技战术措施，关闭了相关阀门。
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨 并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类 产品进行了无害化处理，并对现场反复消 毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道， 增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变 蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。 根据著名的安全管理金字塔理论 （海因里析法则）的概率统计，当 一个企业有300个隐患或违章，必然 要发生29起轻伤或故障，在这29起 事故中，必然有1起重伤、死亡或重 大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷 库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧 外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外 墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物 品较多，且与人员密集的 主车间用聚苯乙烯夹芯板 分隔
火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸， 氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨 并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类 产品进行了无害化处理，并对现场反复消 毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道， 增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变 蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。 根据著名的安全管理金字塔理论 （海因里析法则）的概率统计，当 一个企业有300个隐患或违章，必然 要发生29起轻伤或故障，在这29起 事故中，必然有1起重伤、死亡或重 大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间 存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷 库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧 外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外 墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物 品较多，且与人员密集的 主车间用聚苯乙烯夹芯板 分隔
火势蔓延到氨设备和氨管 道区域，高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸， 氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四
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2020-6-11
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11
（三）相关单位情况。
经调查，宝源丰公司的建筑设计、施工、监理 单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的 单位。
2020-6-11
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二、事故发生经过
2020-6-11
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13
事故当日在车间现场人数395人（其中一车间 113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70 人）。
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故案例
2020-6-11
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1
图1
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽
业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76
人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损
2020-6-11
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18
调查组认定安全监管部门履行安全生产综 合监管职责不到位主要有以下两个方面：
1.米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责 不清，日常监管随意，检查记录残缺不全；对宝 源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源 丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检 查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐 患进行深入排查治理；督促镇有关部门落实吉林 省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现 宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认 真督促整改。
2020-6-11
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5
2020-6-11
谢谢图阅读3
6
（1）主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北 三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区 域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间
（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池） 和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、 机修车间和化验室等）。
2020-6-11
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14
三、事故原因
（一）直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗
连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周 围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域， 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆 炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
2020-6-11
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15
造成火势迅速 蔓延的
失1.82亿元。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
2020-6-11
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2
一、基本情况 二、事故发生经过 三、事故原因 四、对事故有关责任人员及责任单位的处
理情况 五、从事故中应吸取的教训
2020-6-11
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3
一、基本情况
(一)事故单位情况。 1.企业概况。
宝源丰公司为个人独资企业，经营范围为肉鸡屠 宰、分割、速冻、加工及销售。
事故现场发现，冷库、速冻库所在冷却系统的管 道有23处破损点；事故企业共先后购买液氨45吨。 事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨， 据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。
2020-6-11谢谢来自读94.特种设备管理及作业人员资质情况。
宝源丰公司未开展特种设备安全教育和培训。 公司有8名特种作业人员（其中制冷工4名、电工 2名、锅炉工2名）。从处理情况看，制冷工有未 持证上岗的现象。
1.燃烧产生有毒烟气， 泄漏的氨气等毒害 物质
2.逃生通道复杂 ，部 分安全出口被锁闭， 人员无法及时逃生
3.没有报警装置 ，丧 失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安 全培训，未组织应 急疏散演练，员工乏逃 生自救互知识和能力。
2020-6-11
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17
（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到 位。 5.地方政府安全生产监管职责落实不力。
图2
2020-6-11
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4
2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。 下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情
况，介绍一下。
（2）生产工艺流程情况。一车间，又称脏区，宰 杀；二车间，又称净区，预冷（预冷池）、分割； 另外还有，速冻车间、包装间、储存（冷库）。
2020-6-11
谢谢阅读
7
（3）主厂房安全出口等情况。主厂房主通道东西 两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出 口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直 通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通 室外。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和 二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安 全出口处于正常状态。
2020-6-11
谢谢阅读
10
（二）项目立项、建设及竣工验收等情况。
1. 德惠市建设部门出具《建设工程质量监督书》 2.建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源 丰公司项目《工程竣工验收报告》。 3.德惠市公安消防部门出具了《建筑工程消防验 收意见书》，意见为“综合评定该工程消防验收合 格”。 4. 德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》， 对宝源丰公司工程竣工备案。
（4）主厂房结构情况。屋顶和墙体等采用易燃的 建筑材料。
2020-6-11
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8
（5）厂房内的配电情况。主厂房电器线路安装敷 设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、 槽盒、穿管布线的问题。
3.氨制冷系统情况。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房 外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂 房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。
主要原因
1.主厂房内大量使用 可燃性建筑材料。
2.起火点，衣服等可 燃性物品较多，且与 人员密集车间分割板
材为可燃性材料 。
3.吊顶内的空间大部 分连通，火势由南 向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致 氨设备和氨管道 发生物理爆炸，
氨气泄漏， 介入燃烧 。
2020-6-11
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16
造成重大人员伤 亡的主要原因
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及 附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现 主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。 部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势 未得到有效控制。火势逐渐由附属区向北面的主 车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高 温导致主厂房西北部的冷库和液氨输送和氨气回 收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开， 大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房 的其余区域。