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电子病历5级评审细则最新1.系统安全性评审要点：-身份认证与访问控制：系统需要提供强大的身份认证和访问控制机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历数据。
该机制应该支持多层次的用户权限管理，并且有明确的日志记录功能。
-数据备份与恢复：系统需要定期备份病历数据，并能够在数据丢失时进行快速恢复。
备份过程应该是自动化的，并且备份的数据应该存储在可靠的介质上，以防止数据丢失。
-审计与监控：系统应该具备审计和监控功能，能够记录用户的操作行为，并能够及时发现和报告可疑活动。
此外，系统还应该具备异常检测和阻止功能，防止未经授权的访问和篡改。
-断电保护与连续性计划：系统应该具备断电保护机制，以防止因断电导致的数据损失。
此外，系统还应该有连续性计划，以确保在紧急情况下能够继续提供病历服务。
-数据加密与安全传输：系统需要使用安全的加密算法对病历数据进行加密，并在数据传输过程中使用SSL/TLS等安全协议，确保数据在传输中不被窃取或篡改。
2.功能评审要点：-基本功能：系统应该具备完善的基本功能，包括病历数据的录入、查询、修改和打印等。
系统还应该支持多种查询和统计功能，方便医生和管理人员对病历数据进行分析和报告。
-电子病历交换标准：系统需要支持国际通用的电子病历交换标准，如HL7和CDA等，以便与其他医疗系统进行数据交换和共享。
-医嘱管理：系统应该支持医生对患者进行医嘱管理，包括开具、停止和修改医嘱等。
医嘱应该能够与患者病历数据进行关联，方便医生进行病情判断和治疗决策。
-病历模板和自定义字段：系统应该提供丰富的病历模板和自定义字段功能，方便医生根据具体门诊科室的需求进行病例信息录入。
模板和字段的设计应该简单易用，并具备良好的扩展性。
-数据分析和报告：系统应该具备强大的数据分析和报告功能，方便医生对病历数据进行深入分析和挖掘。
分析和报告的结果应该直观易懂，并能够根据医生的需求进行定制化。
每个评审要点的评分标准如下：-系统安全性评分标准：满分10分，按照评审要点逐项评分，满足要求则给予相应分数。
电子病历审核与合格性评估制度第一章总则第一条目的和依据1.为加强电子病历的管理和审核工作，确保电子病历的准确性、完整性和安全性，保障医疗质量和患者隐私，订立本制度。
2.本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关标准和规范订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室的电子病历审核与合格性评估工作。
第二章电子病历审核管理第三条电子病历审核委员会1.设立电子病历审核委员会，负责组织、协调和监督电子病历审核工作。
2.电子病历审核委员会由医院质量管理部门负责人担负主任，各科室质量管理负责人和相关专家构成。
3.电子病历审核委员会每年至少召开两次会议，订立年度审核计划，评估和改进审核工作。
第四条电子病历审核人员1.电子病历审核人员应具备医学、信息技术等相关专业背景，并接受相应培训。
2.医院科室应配备专职或兼职电子病历审核人员，负责本科室电子病历的审核工作。
3.医院质量管理部门负责监督和引导电子病历审核人员的工作。
第五条电子病历审核流程1.电子病历录入完成后，科室负责人指定审核人员进行初步审核。
2.审核人员应依据临床规范要求，对电子病历进行全面、准确、有序的审核。
3.审核人员发现病历存在问题或遗漏情况时，应及时向医生和相关科室提出整改看法。
4.审核人员审核完成后，将电子病历交由电子病历审核委员会进行最终审核。
第六条电子病历审核内容1.电子病历审核应包含但不限于：患者个人基本信息、临床诊断、医嘱执行记录、手术操作记录、用药情况等内容的准确性和完整性。
2.电子病历审核人员应重点关注临床诊断和医嘱执行情况是否符合医学规范和临床路径要求。
第三章电子病历合格性评估第七条评估标准和方法1.电子病历合格性评估应参照国家和行业标准，订立相应的评估指标和评分体系。
2.评估方法采用抽样方式，每月随机选择肯定比例的电子病历进行评估。
3.评估结果以百分制评分形式进行，评估分数低于合格标准的科室需要订立整改措施，并报告电子病历审核委员会。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
五级病历标准，也称为电子病历五级评审要求，具体要求包括：
1.诊疗记录应填写临床诊断、入院情况、病历记录等信息，明确患者的病历登记情况，齐全填写患者基本情况、有关检查及诊断结果，不能空着几
样信息。
2.诊断信息应完整、准确。
诊疗记录中医院及临床护士应细致考虑各症状病症归类、表述，包括病变地点、因素、时间、被检测结果、治疗方案、
治疗效果等，无遗漏、准确、科学，医风质量满足临床需求。
3.诊断记录应包含完整的检查记录，即检查记录应填写完整，记录内容得当，包括客观所见、体征及检验结果、临床诊断等，及对检查对病症的影
响。
另外，五级电子病历的核心要求包括：统一数据管理，中级医疗决策支持，统一标准接口和临床知识库等。
具体来说，医生可以查询患者历次在本院或其他医院的就诊信息（检查、检验、用药等信息），计算机系统能够根据患者的历史健康信息整合基础知识提供临床的决策支持、规范医生的医疗行为，用计算机系统来完全代替医生进行临床医疗决策活动。
请注意，以上内容仅供参考，具体标准可能因医院或地区而有所不同。
电子病历五级评审要求子病历是指医院医疗工作者在院内系统中记录患者就诊病历的相关信息，电子病历全称为电子医疗记录（Electronic Medical Record），它是以电子电脑系统代替传统病历书信手抄报的一种方式，用以记录医患间沟通、访问、诊疗与并发症的具体过程，以及医生对病人所做的诊疗和诊断结果，以及基本信息记录，目的是为了更好地了解患者的病史背景，提高医疗质量。
电子病历的评审，要求医院医疗工作者的记录内容及样式要满足相关的规范要求，以及确保其正确、准确、完整性。
二、五级评审要求（1）一级评审一级评审的目的是确保电子病历的记录质量和完整性，要求医院医疗工作者的记录内容必须符合院内标准要求，记录应详细、准确、完整，需要包括病历体检、病史、诊疗情况和护理措施。
一级评审一般由审核员或负责医疗质量的负责人进行。
（2）二级评审二级评审的目的是通过专业的病历评审工作来核实医院医疗工作者的记录内容的完整性，要求医生必须按照医院规定格式对每一诊疗过程进行记录，并确保诊疗方法、护理记录及病人情况清楚记录，需要提交有关病历诊断信息和护理方案，让其他医护人员能够充分了解病人的病史。
（3）三级评审三级评审主要是通过病历评审工作来确保病历记录的质量，要求医院医疗工作者必须清楚、恰当地记录病历中的所有信息，并定期对病历进行检查核对和复核，保证其准确性。
（4）四级评审级评审旨在确保病历信息的安全，要求医疗工作者都应遵守医疗机构所制定的安全策略，以及防止意外数据泄露、保护患者的隐私、实施病历管理等，确保病历系统和数据保护的完整性。
（5）五级评审五级评审的主要目的是确保系统的稳定性和可靠性，要求医院必须实施系统健康检查，包括常规的系统维护、备份、备份实施等，以及定期系统功能和程序的检测，以确保病历系统的稳定性、安全性和可靠性。
三、结语子病历的评审重要性不言而喻，它是确保患者就诊病历记录准确性以及提高医疗质量的重要过程，在评审中，医院医疗工作者应当清楚地记录每一步的过程，确保病历的准确性和完整性，并且确保病历的安全性和稳定性。
电子病历分级评价的关键指标与准则电子病历是当今医疗信息化的重要组成部分，为医务人员提供了方便快捷的电子化记录方式。
然而，由于电子病历的多样性和复杂性，需要对其进行分级评价，以判断电子病历的质量和可用性。
本文将讨论电子病历分级评价的关键指标与准则，以此为基础提供准确的回复。
一、数据完整性数据完整性是评价电子病历质量的重要指标之一。
完整的电子病历包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等关键数据。
对于评价数据完整性，可以采用以下准则：1. 是否包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等；2. 是否记录了患者的病史、既往病史和家族病史等；3. 是否记录了患者的主诉、症状、体征等；4. 是否包含对患者进行的检查、检验、手术等详细记录；5. 是否记录了患者的诊断结果和治疗方案。
二、信息准确性信息准确性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
准确的电子病历应能正确反映医务人员的诊断和治疗决策。
以下是评价信息准确性的准则：1. 诊断结果是否与医务人员的实际判断一致；2. 治疗方案是否合理和科学；3. 实验室检查结果是否准确无误；4. 治疗过程中是否记录了患者的状况变化；5. 病程记录中是否包含了患者的住院时间、手术过程、用药情况等。
三、数据可追溯性数据可追溯性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
可追溯的电子病历应能够追溯每一条数据的来源和修改记录。
以下是评价数据可追溯性的准则：1. 每一条数据是否有明确的记录时间和修改时间；2. 修改记录中是否包含了修改人员的信息；3. 电子病历是否有防篡改的措施，以保证数据的完整性；4. 是否能够追溯每一条数据的来源，如检验报告、影像资料等。
四、界面友好性界面友好性是评价电子病历质量的另一个重要指标。
友好的界面设计可以提高医务人员使用电子病历的效率和舒适度。
以下是评价界面友好性的准则：1. 界面布局是否清晰简洁，能够快速找到所需信息；2. 页面加载速度是否快，操作是否流畅；3. 是否提供了搜索和筛选功能，方便查找特定信息；4. 是否支持自定义界面设置，以满足不同用户的需求；5. 是否提供了适应不同终端设备的响应式设计。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
病历书写和电子病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院病历书写和电子病历审核的管理，确保病历书写的准确性和完整性，提升病历质量和医疗服务水平。
本制度依据相关法律法规和医院管理要求订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、辅佑襄助科室和研究科室，全部医务人员和相关管理人员应遵守本制度。
第三条定义1.病历书写：医务人员在对患者就诊过程中，对患者病情、诊断和治疗等情况进行文字记录的行为。
2.电子病历审核：医务人员对电子病历进行审核和管理的行为。
3.医务人员：指在医院从事临床医疗活动的医生、护士及其他医务人员。
第二章病历书写管理第四条基本要求1.全部医务人员应依照规定标准和要求书写病历，包含患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。
2.病历书写应准确、规范、完整、可读，不得显现涂改或修改痕迹。
3.病历应及时、详尽记录患者每次就诊情况，特别是手术、重症监护、新生儿科等重点科室的病历应更加认真。
第五条病历格式1.病历应采用统一的格式和模板，包含基本信息、就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案和随访计划等。
2.不同科室和病种可能有特殊要求，相关科室应依据需要订立相应的病历格式。
第六条病历记录1.医务人员应将患者每次就诊的重要内容和紧要信息书写在病历中，并签名确认。
2.医务人员书写的病历内容应客观、真实、科学，并遵守医疗伦理和保密规定。
第七条病历审核1.医院设立病历审核科室，负责对病历进行日常审核，确保病历的规范性和准确性。
2.病历审核科室应由具备临床经验的医生担负，审核过程应严格依照审核标准和程序进行。
第八条病历归档1.病历归档应依照规定的时间和流程进行，确保病历的完整性和安全性。
2.病历归档应定期进行检查和整理，确保归档文件的次序和完整性。
3.就诊期间显现病历遗失或丢失的情况，应及时报告，并采取增补措施补录相关信息。
第三章电子病历审核管理第九条电子病历手记1.医务人员应娴熟掌握电子病历手记系统的使用方法和操作流程。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能.为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统.（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一)0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2。
整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1。
局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2。
整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
(三）2级:医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
(2）部门内有统一的医疗数据字典。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
