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电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 首次病程记录CDA

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电子病历共享文档WS 500-2016--入院记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--入院记录CDA

既往史章节脉搏次数的测量值，计量单位为次节体格检查章节检查结果条目和黏膜检查结果的详细|--|--|--|--code 果条目查结果的详细描述，包括视触叩听查结果条目系统检查结果的详细描靠标志容是否可信”观察结果观察结果的详细描述，包括望、闻-西医条目西医诊断中医条目合分析所作出的西医诊断题章节目果采用的治则治法名称术语节me="LOINC"@code="11348-0",@displayName="HISTORY OF PAST PRESENTILLNESS",@codeSystem="2.16.84皮肤和黏膜检查结果"1..1R @codeSystem="2.16.156.1001.2.2.1",@codeSystemName="卫生信DE04.10.126.00息数据元目录",@displayName="陈述内容可靠标志"@codeSystem="2.16.156.1001.2..11.3",@codeSystemName="诊断代码表(ICD-10)"@xsi:type="CD",@code="1",@cod@codeSystem="2.16.156.1001.2.2.1",@codeSystemName="卫生信息数据元目录",@displayName="确定诊断-中医诊断编码-代码，。

电子病历共享文档WS 500-2016--中药处方CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--中药处方CDA
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-observation
R
处方药品的计价金 额，单位为元
|--|--|--|--code
处方备注信息
治疗计划章节
条目
0..1
|--|--|--|--value
component |--section
规范名称
条目名称 条目基数 条目约束
条目描述
元素名称
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-observation
西医诊断编码 条目
1..1
患者所患疾病在西 |--|--|--|--code R 医诊断特定编码体
系中的编码
|--|--|--|--|--|-code
处方有效天数 1..1
|--|--|--|--|--|-value
|--|--entry |--|--|-observation
R
门(急)诊医师开立 |--|--|--|--|--|-处方的有效天数 code
用药章节 处方药片组号 1..1
|--|--|--|--|--|-value
片煎煮法、中药用 |--|--|--|--entry药方法等信息 Relationship
|--|--|--|--|--
observation
|--|--|--|--|--|--|-code
|--|--|--|--value |--|--|--|--entryRelationship |--|--|--|--|-observation

电子病历共享文档WS 500-2016--出入量记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--出入量记录CDA

|--|--|--|--|--|--value component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
标识患者是否
R 有呕吐症状的
标志
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
R
对护理观察结 果的详细描述
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
护理操作条目 1..*
component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
R
进行护理操作 的具体名称
规范名称
条目名称
条目基 条目约
数
束
条目描述
元素名称
component |--section
|--|--code
诊断记录章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
疾病诊断-疾病 诊断条目
1..*
R
由医师根据患 者疾病情况，
|--|--|--|--code
综合分析所做
|--|--|--|-doseQuantity |--|--|--|-rateQuantity |--|--|--|-consumable |--|--|--|--|-manufacturedProduct |--|--|--|--|--|-manufacturedLabeled Drug |--|--|--|--|--|--|-name |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA

qualifier
|--|--|--|--|--|--|--|--
门诊(急)诊 name
R
断疾病名称
和编码记录 |--|--|--|--|--|--value
|--|--|--|--
|--|--|--|--|--obser-
vation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--|-qualifier |--|--|--|--|--|--|--|-name
|--|--entry |--|--|--observation
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
住院患者损
R2
伤和中毒外 |--|--|--|--|--
部原因 entryRe-lationship
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
转科原因
|--|--|--|--|--representedOrganization |--|--|--|--|--|-component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--organizer
|--|--|--|-|--|--|--|--
住院患者损
R2
伤和中毒外
部原因
|--|--|--|--|--|-obser-vation
|--|--|--|--|--|--code
主要健康问 题章节
颅脑损伤患 者入院前昏 0..1 迷--value
|--|--entry
|--|--|--organizer

电子病历模板（入院记录、首次病程记录）

电子病历模板（入院记录、首次病程记录）

下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。

不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。

结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。

2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。

陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。

3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。

但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。

4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。

青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。

5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。

这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。

6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。

你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。

7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。

当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。

这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。

8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。

他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA

codeSystemNa
me
|--|--entry
|--|--|--
code
codeSystem
交班时患者所 |--|--|--|--code 患疾病诊断在
codeSystemNa me
O 中医证候特定 分类体系中的 代码
displayName
xsi:type Code
|--|--|--|--value codeSystem
目前诊断-中 医病名代码
0..1
目前诊断-中 医证候代码
0..1
中医“四诊 ”观察结果
0..1
code
R
交班时患者所 患疾病诊断在
|--|--|--|--code
西医诊断特定
编码体系中的
codeSystem codeSystemNa me displayName
编码
xsi:type
Code
|--|--|--|--value codeSystem
codeSystemNa
me
component
|--section
code
displayName
|--|--code
codeSystem
codeSystemNa
me
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
classCode
observation
moodCode
code
R
对患者当前情
|--|--|--|--value codeSystem
入院诊断-西 医诊断编码
1..1
入院诊断章 节
入院诊断-中 医病名代码
0..1
入院诊断-中 医证候代码

电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA

Observation
生命体征章
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
生命体征章 节
体重条目
0..1
入院诊断章 节
疾病诊断编 码
1..1
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--Observation
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--Observation
过敏史条目
0..1
|--|--|--|--code
患者有无过 |--|--|--|--value
敏经历及既
R2
往发生过敏 |--|--|--|--
情况的详细 entryRelationship
描述
|--|--|--|--|--
进行医学随 |--|--|--|--value
R2
访的方式类 别、日期、 |--|--|--|--
间隔 entryRelationship
|--|--|--|--|--|--
Observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
component |--section
规范名称
条目名称
条目基数
条目约束
条目描述 元素名称
component |--section
|--|--code
有创诊操作 标志
0..1
既往史章节
|--|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation

电子病历共享文档WS 500-2016--护理计划CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--护理计划CDA

的皮肤护理情 况
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--observation
气管护理条目 1..1
主要描述住院
R
患者护理记录 |--|--|--|--code 的气管护理情
况
|--|--|--|--value
codeSystemNa
息数据元目录"
me
主要健康问题条目取值，其中，
@codeSystem="2.16.156.10011.2. 1..1 R 3.3.11",@codeSystemName="ICD-
10"
护理记录章节根元素
1..1 R 其中，@displayName="护理记录"
护理等级条目
其中
component |--section
|--|--code
健康指导章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
饮食指导条目 1..1
R
主要描述住院 患者的饮食指
|--|--|--|--code
导类型
|--|--|--|--value
属性
基约 数束
说明与描述
C",@displayName="problem list"
人读部分
入院原因条目
其中
@classCode="OBS",moodCode="E
VN "
code
主要健康问题代码，其中，
displayName
@codeSystem="2.16.156.10011.2.

电子病历共享文档WS 500-2016--麻醉术前访视记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--麻醉术前访视记录CDA

|--|--|--observation
麻醉术前访
R2
视时，对牙 齿听诊结果
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
component |--section
|--|--code
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--origanizer |--|--|--|--statusCode |--|--|--|--component |--|--|--|--|--observation
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--observation
麻醉术前访
R2
视时，对脊 柱听诊结果
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--observation
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--observation
R
对患者病史 的简要描述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
既往史章节
过敏史条目
0..*
体重条目
0..1
|--|--entry
|--|--|--observation
麻醉术前访
R2
视时，对心 脏听诊结果
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value

电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)

电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)
专科检查
妇检：外阴：（-）
阴道：畅
宫颈：轻糜
子宫：前位，偏大，质硬，压痛，
附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）
辅助检查
2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。
患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。
病例特点：
1.青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。
2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。
西医诊断依据：1、患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院。2、入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸。3、妇检：外阴：（-）阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）。4、辅助检查：2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规：Ⅱº，余（-）。

电子病历共享文档WS 500-2016--麻醉术后访视记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--麻醉术后访视记录CDA

实验室检查章节
血型条目
0..1
|--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|----|--|--component
|--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
规范名称
条目名称 条目基数 条目约束
条目描述
元素名称 component |--section
|--|--code
体重条目
1..1
生命体征章节
出生体重条 目
1..1
|--|--text |--|--entry |--|--|--observation
R
新生儿目前体重 的测量值，计量
|--|--|--|--code
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation 标志是否已经拔 R2 除气管插管的标
志 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation
一般状况列表章节根元素
codeSystemName
1..1
1..1 1..1
code codeSystem
1..1
1..1
其
R
中,@codeSystem="2.16.156.10011.2. 2.1",@codeSystemName="卫生信息数
据元目录"@displayName="出生体重"
R 其中@xsi:type="PQ",@unti="g"

电子病历共享文档WS 500-2016--检验报告CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--检验报告CDA

|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--Observation
R
记录检验报 告机构名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
检验报告备 注条目
0..1
|--|--|--Observation
R2
记录检验报 告备注 |--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--|--|-effectTime |--|--|--|--|--|--|--|--|-low
检验项目条 目
1..*
|--|--|--|--|--|--|--|--|-high |--|--|--|--|--|--|--|-value |--|--|--|--|--|--|--|-entryRelationship
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation
R
记录检验报 告结果
|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--Observation
R
记录检验报 告科室名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
属性
基数 约束
说明与描述
诊断章节根元素
coayName codeSystemName
classCode moodCode codeSystem
1..1 codeSystemName
1..1
1..1
诊断记录章节代码，其中 @code="29548R 4",@displayName="Diagnosis",@cod eSystem="2.16.840.1.113883.6.1", @codeSystemName="LOINC"

电子病历共享文档WS 500-2016

电子病历共享文档WS 500-2016

健康指导章节
出院诊断章节
19 出院评估与指导 健康指导章节
健康评估章节
术前诊断章节
20
手术知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
术前诊断章节
21
麻醉知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
诊断记录章节
输血章节
22 输血治疗同意书 治疗计划章节
意见章节
风险章节
诊断记录章节
23
特殊检查及特殊 治疗计划章节 治疗同意书 意见章节
实验室检查章节
治疗计划章节
实验室检查章节
术前诊断章节
术后诊断章节
用药管理章节
输液章节
麻醉记录
输血章节 麻醉章节
主要健康问题章节
生命体征章节
手术操作章节
失血章节
术后去向章节
生命体征章节
一般状况检查章节
实验室检查章节
麻醉术后访视记 术前诊断章节
录
术后诊断章节
手术操作章节
麻醉章节
主要健康问题章节
实验室检查章节
治疗计划章节
费用章节
生命体征章节
诊断记录章节
主要健康问题章节
转科记录章节
出院诊断章节
28
中医住院病案首 页
过敏史章节 实验室检查章节 手术操作章节
住院史章节
行政管理章节
住院过程章节
治疗计划章节
费用章节
主诉章节
现病史章节
既往史章节
预防接种史章节
输血章节
个人史章节
29
入院记录 月经史章节
家族史章节
生命体征章节
1..1
生命体征章节
1..1
实验室检查章节
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规范名称 条目名称 条目基数 条目约束
条目描述
元素名称 component |--section
|--|--code
主诉章节
主诉条目
1..1
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
observation 对患者本次疾
R
病相关的主要 症状及其持续 |--|--|--|--code
时间的描述
诊断依据
1..1
初步诊断-西 医诊断编码
1..1
诊断记录章 节
初步诊断-中 医病名代码
0..1
初步诊断-中 医证候代码
0..1
鉴别诊断-西 医诊断名称
1..1
R
疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--
患者入院后初 |--|--|--|--code 步做出的疾病
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医病 名名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--
需要进行鉴别
O
诊断的中医证 候名称
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value component |--section
|--|--|--|--value
属性
基数 约束
说明与描述
主诉章节根元素
对应数据元标识符
code
displayName
codeSystem
1..1
codeSystemName
classCode moodCode
code 1..1
displayName
xsi:type
1..1
主诉章节代码，其中
@code="10154-
阳性发现和具
有鉴别诊断意
义的阴性症状 |--|--|--|--value
和体征等
|--|--entry
中医“四诊” |--|--|--
观察结果的详
O
细描述，包括 望、闻、问、
|--|--|--|--code
切四诊内容
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--
R
疾病诊断的依 据描述 |--|--|--|--code
DE04.01.119.00
息数据元目录"
R
主诉条目取值，其中缺省值 @xsi:type="ST"
诊断记录章节根元素
code
codeSystem
displayName
1..1
codeSystemName
诊断记录章节代码，其中 @code="29548R 5",@codeSystem="2.16.840.1.11 3883.6.1",@displayName="Diagn osis",@codeSystemName="LOINC"
R
诊断在西医诊
断特定编码体
系中的编码
|--|--|--|--value
|--|--entry |--|--|--
|--|--|--|--code
患者入院后初
O
步做出的疾病 诊断在中医病 名特定分类体
系中的代码
|--|--|--|--|-|--|--|--|--|--|--
name
|--|--|--|--value
displayName
R
3",@displayName="CHIEF COMPLAINT",@codeSystem="2.16.
840.1.113883.6.1",@codeSystem
Name="LOINC" 人读部分
主其诉中章节代码条目
@classCode="OBS",@moodCode="E
VN" 其中
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2 .2.1",@codeSystemName="卫生信
R
的西医疾病诊 断名称
|--|--|--|--code
鉴别诊断-西 医诊断名称
1..1
鉴别诊断-中 医病名名称
0..1
鉴别诊断-中 医证候名称
0..1
治疗计划章 节
诊疗计划条 目
1..1
治则治法
0..1
需要进行鉴别
R
的西医疾病诊 断名称 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value
1..1 R 缺省值@xsi:type="ST"
中医“四诊”观察结果条目
code
codeSystem codeSystemName
1..1
displayName
xsi:type
1..1
其中
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2 .2.1",@codeSystemName="卫生信
人读部分 病例特点条目
code codeSystem codeSystemName 1..1
displayName
病例特点条目代码，其中
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2 .2.1",@codeSystemName="卫生信
DE05.10.133.00
息数据元目录"
xsi:type
|--|--|--|--value
component |--section
|--|--code
病例特点
1..1
中医“四诊 ”观察结果
0..1
诊断依据
1..1
|--|--text
对病史、体格 |--|--entry
检查和辅助检 |--|--|--
查进行全面分
析、归纳和整
R
理后写出本病 |--|--|--|--code 例特征，包括
|--|--entry |--|--|--
|--|--|--|--code
患者入院后初
步做出的疾病
O
诊断在中医证 |--|--|--|--|--
候特定分类体 |--|--|--|--|--|--
系中的代码 name
|--|--|--|--value
|--|--entry |--|--|--
需要进行鉴别
DE"
R 缺省值@xsi:type="ST" 诊断依据条目
code codeSystem
其中
1..1
R
@codeSystem="2.16.156.10011.2 .2.1",@codeSystemName="卫生信
DE05.01.070.00
息数据元目录"
codeSystemName 1..1
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--
具体的检查、
R
中西医治疗措 施及中医调护
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--
根据辩证结果
O
采用的治则治 法名称术语 |--|--|--|--code