ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南ppt课件

ST段抬高心肌梗死并发心律失常 治疗指南
STEMI室性心律失常的发生机制
跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长 而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期 心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心 肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上 腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高 钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产 物的作用
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室上性心律失常或心房颤动(AF)
②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF，建议予以减慢心室率的治 疗，可使用以下一种或多种药物，如静脉应用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂 控制心室率，只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者。
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室上性心律失常或心房颤动(AF)
有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 AF和房扑按以下一种或多种方法 治疗： ①应用β 受体阻滞剂，除外有禁忌证。 ②静脉应用硫氮卓酮或异搏定。 ③对AF首次给单相波200 J能量的同步电转复，房扑给50 J的能量，可能情况 下先给短时的麻醉或镇静。
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室性心动过速（VT）
Ⅱ类推荐： Ⅱa类推荐： 治疗难治多形性VT可用以下方法： a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用β受体阻滞剂、主动脉内球 囊反搏(IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路移植术(CABG)。
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室性心动过速（VT）
b.保持血清K＋＞4.0 mmol/L，血清Mg2＋＞2 mg/L。 c .如果患者有心动过缓，心率＜60次/min，或存在长QTc，应暂时性加快心率。 Ⅱb类推荐： 不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，口服 或静注普鲁卡因胺可能有效。
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提示：
VT治疗策略： 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。快速多形性VT应同于VF，即给非 同步200 J能量的电除颤； 室率＞150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤；＜150次/min的VT通常 无需紧急电转复，除外发生血流动力学改变。。
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提示：
长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调 整药物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低，是发生猝 死的危险征兆。
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提示：
非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制的VT患者，植入式心脏转复-除颤器 (ICD)较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率。如STEMI发生1个月后或冠 状动脉(冠脉)成形术后3个月仍存在射血分数降低（0.30或更低），则无需行 电生理检查即可植入ICD；如射血分数为0.31~0.40，应根据心肌电不稳定性 的证据来决定是否植入ICD。
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室性心动过速（VT）
③不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，可依 据以下原则处理： 胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）缓慢静注＞10 min，如需要，10～15 min重复 应用150 mg；静滴360 mg ＞6 h（1 mg/min），18 h给予540 mg；24 h累 积剂量＜2.2 g。 首次同步单相波能量50 J电除颤。
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提示：
STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT的患者，以及STEMI 1个月后射血 分数大于0.40的患者不建议应用ICD。
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室上性心律失常或心房颤动(AF)
Ⅰ类推荐 伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动(房扑)应按以下一种或多种方法治 疗： ①对AF首次予单相波能量200 J的同步电转复，房扑给能量50 J，可能情况下 给短时的麻醉或镇静。
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1 室性心律失常
1.1心室纤行非同步电除颤，首次单相 波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300 mg或5 mg/kg快速静脉注射），之后再重复电 除颤1次。 ③ 原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊 乱（K＋＞4.0 mmol/L，Mg2＋＞2 mg/L）,以防 再发VF。
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室性心动过速（VT）
Ⅲ类推荐： ①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性VT，不提倡 预防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。 ②纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。
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提示：
STEMI时VT的分类： 非持续性VT持续时间＜30 s，持续性VT＞30 s和(或)导致早期血流动力学改变， 需尽快治疗。 VT分为单形和多形性。
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提示：
①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显 减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后 对预后无影响。 ②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快 速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示 增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律 失常治疗。 ③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 ④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静 脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入 院存活率。
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室性心动过速（VT）
Ⅰ类推荐： ①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相波能量200 J除颤，如不成功，第2次 予200～300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa）〕的持续 单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J。转复不成功，可增 加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。
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提示：
心室率过快可使大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性VT的心室 率＞200次/min，超过10 min），推荐使用抗VT药物治疗
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提示：
STEMI后＞2 d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT，不伴再次心肌梗死 或潜在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差。 陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非持续性VT时，2年病死率约为30％， 其中50％被认为初始就有心律失常。