2014.v2结直肠癌nccn指南解读

2014 年NCCN 指南更新亮点专家评述在日前举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第19 届年会上，专家组就今年肿瘤学NCCN 临床实践指南的更新部分展开讨论。

会议还对NCCN 工作小组提交的维持治疗问题的报告展开回顾。

以下是11 位专家在此次会议上对最重要的更新部分所作的评述。

非霍奇金淋巴瘤纪念斯隆- 凯特林癌症中心的Steven M. Horwitz 博士对非霍奇金淋巴瘤部分的更新提出如下见解：“该部分最重要的改变是慢性淋巴细胞白血病的两款新批准的药物obinutuzumab 和依鲁替尼（ibrutinib）被纳入指南。

这些改变意义重大。

这些药物将会对我们的治疗方式产生潜在的重大影响，尤其是对非化疗方案的选择。

此外，产生了针对若干稀有淋巴瘤的全新指南，具有重要的指导意义。

对于这些罕见疾病，指南有望为临床医生提供实用的参考价值。

指南将obinutuzumab（gazyva）加苯丁酸氮芥纳入未经既往治疗的慢性淋巴细胞白血病（CLL）的选择方案中。

上述联合治疗方案是11q 或17p 缺失且有明显合并症、有或无合并症的老年或年轻患者的备选方案。

该联合治疗方案还是携带11q 或17p 缺失的CLL 患者的备选治疗方案。

新指南添加依鲁替尼（imbruvica）作为经过至少一次既往治疗的有或无11q 和17p 缺失的CLL 患者的一种治疗选择。

对于弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者，推荐治疗后使用CT 扫描做成像随访由此前的“每6 个月到2 年一次”改为“仅在临床所需要时进行”。

滤泡性淋巴瘤患者应在就诊时和对治疗产生初次缓解时进行PET-CT 扫描检查。

添加美罗华（Rituxan）加小剂量CHOP 化疗(R-mini-CHOP) 用于有合并症的≥80 岁的侵袭性B 细胞淋巴瘤老年患者的治疗。

指南将有关推荐置于一个小标题之下。

针对两个罕见淋巴瘤—原发性皮肤CD30 + T- 细胞淋巴增殖性疾病及T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病增加了两个额外的指南，这些指南的重要意义主要体现在定义疾病以及帮助医生精确鉴定和区别上述病变与其他类型淋巴瘤甚至良性肿瘤的差异及反应过程。

2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。

目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。

现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。

一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。

建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。

对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。

多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。

对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。

对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。

建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK 作为NSCLC多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。

对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。

作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。

TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。

随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。

·专题研究·【编者按】在消化道肿瘤中，结直肠癌的发病仅次于胃癌和食管癌位居第三。

我国患者的早诊率远落后于国外，确诊时60%的患者处于中晚期，5年生存率明显降低。

推广筛查、普查可提高早诊、早治率，降低发病率和病死率。

本期“专题研究”编译2014年NCCN结直肠癌临床指南更新要点，同时组织国内多名专家分析讨论结直肠癌筛查方案的应用与优化，腹腔镜辅助直肠癌手术中转开腹的危险因素，直肠癌全系膜切除术后局部复发的影响因素，为结直肠癌的筛查、手术及术后复发的防护提供新的临床证据。

2014年NCCN结直肠癌临床指南更新要点【关键词】结直肠肿瘤；指南；美国国家综合癌症网络【Key words】Colorectal neoplasms；Guidebooks；NCCN【中图分类号】Ｒ735.37Ｒ735.35【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1007－9572.2014.30.0032014年NCCN结直肠癌临床指南更新要点［J］．中国全科医学，2014，17（30）：3539－3540.［］在近日举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第19届年会上，专家们讨论了肿瘤学NCCN临床实践指南的本年度内容更新。

会议内容还包括NCCN工作小组有关维持治疗的专门调查报告。

OncLive邀请了11名NCCN专家组成员，选出此次会议上提出的最有意义的更新和见解。

美国西北大学罗伯特H.Lurie综合癌症中心的Al B.Benson III博士总结了2014年NCCN指南中有关结直肠癌的更新。

他说：“今年的更新内容不多，但是在多个前沿都有显著的改动，从化疗方案的应用到指南措辞的一致性都有改动。

但是目前最重要的改动是要求对肿瘤基因进行附加检测和增加了两种靶向治疗的禁忌证”。

·所有转移性结直肠癌患者都应该对肿瘤组织进行KＲAS和NＲAS突变基因分型。

在条件允许的情况下，也应对KＲAS和NＲAS的非外显子2突变状态进行检测。

最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点（全文）摘要2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。

在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/融合如POLE/POLD1、RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF等基因突变。

对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试验中使用，并在Ⅱ、Ⅲ期及接受辅助治疗的病人中谨慎使用ctDNA监测。

治疗更新方面，推荐携带POLE/POLD1突变及错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。

同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠癌病人。

此外，针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议，明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。

全球结直肠癌（colorectal cancer）流行病学数据显示，每年有1 931 590例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［1］。

2023年，美国新增153 020例结直肠癌病例和52 550例死亡病例［2］。

根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位［3］。

这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更有效的预防和治疗措施。

在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。

指南（共识）解读日本《大肠癌治疗指南（2014 年版）》解读日本《大肠癌治疗指南（2014 年版）》解读所剑中国实用外科杂志2016 Vol.36(1) : 84-92摘要日本大肠癌研究会编纂的《大肠癌治疗指南（2014版）》于2014-01-24 发表并在临床应用。

《大肠癌治疗指南（2014 版）》在内镜治疗、手术治疗、复发大肠癌的治疗、大肠癌血行转移的治疗、化学疗法、放射线疗法、术后随访等方面均有不同的更新，在2010 年版《大肠癌治疗指南》文献的基础上，收集了新的日文及英文文献，将循证医学证据等级高的、新的研究成果以及适合的会议记录和方案纳入指南。

因此，《大肠癌治疗指南（2014 版）》具有时代性和先进性，其不仅在日本本土，在国际上也有重要的影响，充分的掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国大肠癌的规范化诊治具有重要意义。

关键词大肠癌；治疗；指南中图分类号：R6 文献标志码：A 由日本大肠癌研究会主持编纂的《大肠癌治疗指南》（以下简称《指南》），自2005年发布以来，分别于2009 年、2010 年以及2014 年进行修订，目的是为提供标准的治疗方案，提高大肠癌的治疗效果，改善大肠癌病人的生活质量。

随着2014 年版《指南》的修订和发表，该《指南》不仅充分体现了制定时间点上的最佳治疗理念以及本土化特征，而且成为目前最具有特色的先进的治疗标准和规范。

与2010 年版《指南》相同，2014 年版《指南》总的原则是理解大肠癌的标准治疗原则、各种治疗方法和治疗方案的根据，但是不涉及各治疗方法的技术问题。

在2010 年版《指南》基础上，2014 年版《指南》在内镜治疗、手术治疗、复发大肠癌的治疗、血行性转移大肠癌的治疗、化学疗法、放射线疗法以及术后随访等方面均有不同的更新，并且对临床问题的证据水平以及推荐程度进行了更加客观的定义。

在2010 年版《指南》参考文献的基础上，2014 年版《指南》增加了新的日文及英文文献，将循证医学证据等级高的、新的研究成果充实入《指南》中，并且将重要会议的内容和成果加入了《指南》中。

NCCN 最新指南：结直肠癌筛查结直肠癌（CRC ）是最常见的癌症，通过早期诊断和息肉切除等癌症预防措施可以降低CRC 死亡率，所以CRC 检查程序的主要目标是通过早期诊断和预防措施降低CRC 的死亡率。

目前局限期CRC 相对 5 年生存率为90.5%，而局部进展期和转移者则分别为71.9% 和12.5%，说明早期诊断对生存有很大的影响。

NCCN CRC 检查指南主要阐述各种检查模式，同时为普危和高危散发CRC 患者制定检查计划。

对遗传性综合征的处治则在NCCN 遗传性/家族性CRC 高危风险评估指南中进一步描述。

具体修订内容强调检查的最终目标是通过预防和早期检查降低死亡率；增加了关于结肠镜肠道准备方面的推荐；对阳性家族史的患者的检查指南进行了修订。

NCCN 委员会将会继续监控CTC 和粪便DNA 检查的潜能，但并未对现行推荐进行修订，因为关于这些检查如何更好应用的证据尚不充足。

CRC 检查对死亡率的影响非常明显，随着检查手段的不断进步，CRC 死亡率会持续下降，但仍需要高质量的研究进一步支持这一结论。

检查手段现代CRC 检查手段可大致分为二类：结构性检查和粪便检查。

结构性检查（如结肠镜、软乙状结肠镜、CTC ）通过内镜和影像学检查可以检测到早期癌症和息肉。

但内镜检查存在一些限制，包括相对侵袭性、需要饮食准备和肠道准备、检查需要耗费大量时间（典型的通常需要一整天）。

内镜检查需要知情同意，内容通常包括麻醉、检查相关风险如穿孔和出血等。

粪便检查（如潜血[FBOT] 、粪便DNA 检测）用于在粪便标本中检测CRC 的征象。

与结构性检查不同的是粪便检查不具有侵袭性，也无需肠道准备，但粪便检查发现息肉的概率很低，敏感性也较差，所以委员会推荐在粪便检查有阳性发现后要行结肠镜检查。

2015 指南主要讨论了结肠镜、CTC 、粪便DNA 、FBOT 等检查。

结肠镜结肠镜是最完整的检查手段，可以检查全部大肠、去除发现的息肉，其它检查有阳性发现后需要经结肠镜进一步确认，结肠镜还是评估其它检查手段有效性的金标准。