(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南

«2020 NCCN卵里癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》解读近日,美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network , NCCN ）公布了《2020 NCCN卵巢癌临床实践指南（第1版）》。

新版指南在卵巢癌维持治疗和化疗、手术等方面有重要更新。

现对新版指南进行简要解读。

1 2020 NCCN指南主要更新（1 ）—线维持治疗有重要更新,特别是聚腺苜酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP ）抑制剂和贝伐单抗的应用。

（2 ）推荐肿瘤分子检测,至少包括BRCA1/2.微卫星不稳定（MSI）或错配修复缺陷（dMMR ）,可考虑HRD检测及其他肿瘤体细胞检测项目。

（3）IC期/G1子宫内膜样癌不推荐化疗。

（4）癌肉瘤化疗首选紫杉醇/卡钳方案。

（5 ）恶性性索间质细胞肿瘤初始治疗首选紫杉醇/卡钳方案，证据从2B类改为2A类。

（6 ）黏液性癌检查项目增加CA199 ,初次手术时阑尾外观有异常才切除。

（7）卵巢上皮性癌不全分期手术后的处理主要根据有无肿瘤残留。

（8）恶性生殖细胞肿瘤不全分期手术后的处理需结合是否保留生育功能、影像学和肿瘤标志物结果。

（9 ）可考虑使用头皮冷却减少化疗导致的脱发。

2卵巢上皮性癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则2.1总原则（1 ）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。

（2 ）绝大多数选择开腹手术,下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术（IDS ）或再次减瘤术。

（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病，评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术，经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者须中转开腹。

（4 ）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。

（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。

2.2手术记录手术记录必须包括以下内容：（1 ）描述减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。

（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。

NCCN直肠癌指南2021年V1版更新主要内容（全文）2020年12月，NCCN发布了2021年首版直肠癌指南，新版本Version 1.2021更新内容涉及辅助治疗、新辅助治疗、影像学、病理学评估、手术原则、放疗原则和晚期肿瘤全身治疗等方面内容，现将新版指南更新要点总结如下。

更新要点更新要点1：辅助治疗1）辅助治疗时间修改，围手术期治疗达到6个月。

2）pT1，Nx伴有高危因素或pT2，Nx：短程放疗增加为治疗选择。

3）当化疗不与放疗同步进行时，去除5-FU和卡培他滨的化疗选择。

4）pT3，N0，M0：增加治疗选择——FOLFOX或CAPEOX，之后卡培他滨+放疗或5-FU输注+放疗。

5）pT4，N0，M0或pT1-4，N1-2：化疗后化放疗治疗选择中，移除后续的额外化疗（FOLFOX，CAPEOX，5-FU/亚叶酸钙，卡培他滨）。

更新要点2：新辅助治疗1）新辅助治疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。

2）全程新辅助治疗作为一种治疗选择。

全程新辅助治疗中，FOLFOX 和CAPEOX的优选状态移除。

增加治疗选择：长程化疗/放疗（卡培他滨或5-FU输注）之后行化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）。

再分期界定为完成放疗后8周的最佳肿瘤反应。

长程化放疗中，卡培他滨和5-FU输注的优选状态和1类推荐移除。

再分期和环周切缘（CRM）状态移除。

经腹切除后化疗移除。

化疗中FOLFOX和CAPEOX 的优选状态移除，5-FU/亚叶酸钙和卡培他滨移除，增加化疗后短程放疗为治疗选择。

3）“接受短程放疗的患者，手术应1周内进行或延迟6~8周”的注释移除。

更新要点3：转移性疾病初治治疗中，考虑纳武利尤单抗±伊匹木单抗或帕博利珠单抗（优选）[仅限错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）]。

但是注释说明数据有限且早期进展风险高于化疗。

更新要点4：孤立性盆腔/吻合口复发1）潜在可切除增加以下治疗选择：长程化放疗（5-FU或卡培他滨）之后化疗（12~16周）（FOLFOX或CAPEOX）；短程放疗后化疗（12~16周）（FOLFOX 或CAPEOX）；FOLFOX或CAPEOX后长程化放疗（5-FU或卡培他滨）或短程放疗。

NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南在临床医学领域，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南发挥着至关重要的作用，为医生和患者提供了有关各种癌症诊断和治疗的一致、全面的信息。

其中，直肠癌NCCN指南为医生和患者提供了有关该疾病的最新治疗信息和指导。

本文将对NCCN直肠癌指南进行解读，探讨其在直肠癌诊疗中的应用及其对患者治疗的指导意义。

NCCN指南是一个针对各种癌症的全面指南，包括直肠癌、乳腺癌、肺癌等多种类型。

该指南旨在提供医生在治疗各种癌症时所需的信息和指导，以便为患者提供最佳的治疗方案。

直肠癌NCCN指南包括多种治疗选项，如手术、放疗、化疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况提供相应的推荐。

直肠癌NCCN指南在直肠癌的诊疗中具有重要指导意义。

首先，该指南为医生提供了基于最新证据的治疗选择，以确保患者接受最佳的治疗方案。

其次，指南还考虑到了患者的个人情况，包括年龄、健康状况、偏好等因素，为医生制定个性化的治疗计划提供了参考。

此外，NCCN指南还为患者提供了关于疾病管理、生活质量等方面的信息，帮助他们更好地应对疾病。

为了进一步说明NCCN指南在直肠癌诊疗中的应用，我们来看几个具体的案例。

例如，在一个案例中，一位年轻女性被诊断为早期直肠癌。

在接受了NCCN指南推荐的手术后，她很快恢复了健康，并按照指南的建议进行了后续的放疗和化疗。

由于遵循了NCCN指南的建议，她的治疗效果得到了保证，并且她在治疗过程中获得了良好的生活质量。

另一个案例是一位老年患者，他在被诊断为晚期直肠癌后，接受了NCCN指南推荐的化疗和免疫治疗。

尽管他的病情较为复杂，但由于遵循了指南的建议，他获得了显著的临床缓解，并且生活质量也得到了显著改善。

通过这些案例，我们可以看到NCCN直肠癌指南在临床实践中的实际应用及其效果。

它为医生和患者提供了清晰、实用的治疗指导，有助于确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。

美国国家综合癌症网(NCCN)是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织。

自2006年第一版中国版NCCN肿瘤学临床实践指南面世至今，NCCN指南在中国的影响力越来越大，越来越多的中国肿瘤科医生研读并参考其中的诊疗规范。

与2009版指南相比，2010版NCCN大肠癌指南在总体诊疗原则上并未出现大的变动，但仍有许多细节问题值得广大医生重视。

细节决定成败，了解并掌握这些细节有助于缩小我们与国际先进水平的差距。

解读1：诊断和病理诊断规范性术前诊断及分期NCCN指南推荐术前全大肠纤维肠镜检查进行分期，若患者暂时不能接受该检查，要求于术后3个月内行肠镜检查。

腹部、胸部、盆腔CT检测代替传统的X线检查和超声波检查，以便发现更多的转移病灶。

在直肠癌诊断方面，推荐超声内镜检查和MRI分期。

虽然PET检查在发现可切除转移方面存在优势，但是NCCN指南仅推荐用于结肠癌的术前诊断而并未推荐用于直肠癌。

大肠癌定位诊断NCCN指南推荐钡剂灌肠检查，模拟CT、MRI肠镜检查和BU、CT、MRI检查。

客观而言，钡剂灌肠检查对大肠癌的定位诊断最优。

模拟CT、MRI肠镜检查的定位诊断效果也非常好，但并非所有医院均可开展。

当肿瘤直径较大时，BU、CT的诊断较明确；若肿瘤直径较小，则BU、CT的结果并不可靠，此时可选用大肠镜检查。

复旦大学附属肿瘤医院的经验提示，这种情况下采用肠镜检查+钛夹X线定位的方法非常有效。

大肠癌定性检查术前病理了解细胞类型、分化程度及肿瘤的基底和切缘等情况均是大肠癌定性检查的主要项目。

但美国NCCN指南并未要求检查血管、淋巴管侵犯的情况，而且也未要求检查神经侵犯的情况。

在今年中国版NCCN指南的修订会议上，中国专家对此提出异议，认为这些情况均应列入定性检查之列，但美国专家谈到其病理科医生对此存在争议。

此外，局部切除与否要求行全肿瘤的病理检查来确定。

对可保肛的直肠癌，定性检查并非必须；对不可保肛的直肠癌，则必须进行定性检查以明确病变的性质；直肠癌局部切除应予全标本切除检查。

2020版NCCN指南发布：肺癌、结直肠癌解读导读NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。

NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。

【肺癌】NCCN官网发布了2020年第一版NSCLC（非小细胞肺癌）的临床诊疗指南。

当中有多项治疗理念的重点更新，一起来看看。

1.强调免疫和EGFR靶向互不相容新增了EGFR敏感突变（19del/L858R）一线治疗的脚注说明。

如果治疗方案中包含免疫药物（PD1/PDL1），则医生要注意免疫药物的长半衰期，以及清楚PD1/PDL1在跟奥希替尼结合使用时的不良反应数据。

这也是体现了美国专家对PD1/PDL1与EGFR靶向药同用时可引起更大毒性的重视，因此临床上大家确实应该尽量避免或谨慎这种药物搭配。

2.PDL1表达≥1%-49%的一线治疗更新①肺鳞癌一线方案中，移除了顺铂的联合方案，留下卡铂+紫杉醇（或白紫）+PD1单抗K药。

而K药单药可作为体能差或不适合化疗的患者。

1-49%的首选还是PD1+化疗，非PD1单药。

②一线治疗达到病情稳定（CR/PR/SD）后，移除“密切观察”的选项，继续维持治疗是唯一方案。

另外，维持治疗中移除了“阿特珠单抗或贝伐单抗”，保留“阿特珠+贝伐单抗”，推荐双药维持。

PDL1表达1-49%的患者介于免疫单药与免疫联合化疗的治疗范围之间，专家也给出了严谨的治疗方案。

3.无基因突变的治疗注意事项（包括鳞癌和非鳞癌）①在使用PD1/PDL1抑制剂治疗进展后，不推荐换成另一种PD1/PDL1（既往指南为“不常规推荐”），这项更新直接否定了免疫交叉治疗。

②对于耐受性良好的患者，若4个周期一线治疗效果不错，可以考虑继续治疗至6个周期，之后才进行维持治疗。

NCCN2020.02⼩细胞肺癌（中⽂）肿瘤临床实践指南(NCCN Guidelines?)⼩细胞肺癌（2020.v2）1、NCCN⼩细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括:SCL-E 1 of 4 度伐单抗联合化疗(依托泊苷联合卡铂或顺铂)已被作为⾸选⼀线治疗⽅案(第1类)，其次对于⼴泛的SCLC患者使⽤度伐单抗维持治疗2、NCCN⼩细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1.初始评估和分期（SCL-1）●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊⼩细胞癌或⼩细胞/⾮⼩细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；?PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了⼀个指征：如果需要鉴别分期；新增“⾏分⼦谱分析（仅适⽤于未曾吸烟的⼴泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。

2.⼴泛期⼩细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的⽆症状脑转移患者，在每2个周期全⾝治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（⾸选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。

如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始⾏全脑放疗。

3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：在已经进⾏完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。

参见“⼿术切除原则”（SCL-C）。

4.病理学检查原则（SCL-B）●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：复合型⼩细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或⼤细胞）成分。

不要求说NSCLC 组织学成分的百分⽐最少需要多少；当有任何⽐例的NSCLC与SCLC⼀起出现时，就可称为复合型SCLC。

5.⼿术切除原则（SCL-C）●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗⽅案根据淋巴结分期作了修改：旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。

Journal of Colorectal &Anal Surgery2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读*高显华1,2，刘连杰1,2，张卫1,2△1海军军医大学附属长海医院肛肠外科上海2004332海军军医大学附属长海医院遗传性结直肠癌筛查防治中心和遗传性肿瘤家庭阻断中心上海200433［摘要］与2019年V3版相比，2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》做了一些指导临床实践的更新，其中最为重要的几点为：（1）强调了MMR 基因的体系突变检测在明确林奇综合征（LS ）致病原因中的重要性；（2）分别列出了不同致病基因引起的LS 患者各种癌症的发病风险和监测策略；（3）更新了锯齿状息肉病综合征的定义及相关的致病基因；（4）多基因组合检测可作为基因突变检测的首选方法。

2020年V1版指南的更新内容有助于规范和优化疑似遗传性结直肠癌患者的管理策略。

［关键词］结直肠癌；遗传风险；NCCN 指南更新；指南解读DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2021.01.003遗传性结直肠癌（hereditary colorectal cancer ，HCRC ）是指由于可遗传的基因突变（即胚系基因突变）引起的结直肠癌（CRC ）。

大约20%的CRC 患者有家族史，其中约5%是HCRC 。

与散发性CRC 相比，HCRC 发病年龄更年轻、多原发癌更常见、罹患其他癌症的风险更高，且常有癌症家族史[1-2]。

结合新近的文献和循证医学证据，《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》每年更新2～3次。

2020年7月21日NCCN 在线发布了2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》（以下简称“本指南”）[3]。

本指南与2019年V3版[4]相比，有较多将影响临床实践的重要更新，我们将对这些更新内容进行解读。

*国家自然科学基金项目（81572332）；上海市浦江人才计划项目（2019PJD052）△通信作者，E-mail ：**********************Interpretation of updates in the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines ®),Genetic/Familial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”Gao Xianhua 1,2,Liu Lianjie 1,2,Zhang Wei 1,2△1Department of Colorectal Surgery,Changhai Hospital,Naval Medical University,Shanghai 200433,China ；2Hereditary Colorectal Cancer Center and Genetic Block Center of Familial Cancer,Changhai Hospital,Naval Medical Universi⁃ty,Shanghai 200433,China［Abstract ］Compared with Version 3.2019,the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ®),Genetic/Fa⁃milial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”presents several updates that could change our clinical practice:1)em⁃phasis on the importance of somatic mutation test of MMR gene in identifying the cause of Lynch Syndrome (LS),2)risks and guidelines for monitoring various cancers in patients with LS caused by different pathogenic genes,3)updated definition and pathogenic genes of serrated polyposis syndrome,4)multi-gene panel test recommended as the primary test for patients with sus⁃pected hereditary colorectal cancer.These updates could standardize and improve the management of patients with suspected he⁃reditary colorectal cancer.［Keywords ］colorectal cancer,risk of hereditary,update of the NCCN guideline,guideline interpretation高显华副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。