骨科病历书写要点

骨科病历书写规范及案例一、现病史1．损坏：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要具体记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查1．普通情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活用情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、外形、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对照）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0o，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录办法：膝、肘关节记录如下：0o（伸）→30o（屈）25o（收）→30o（展）脊柱活动：记录如下：45o（屈）30o（左） 30o（右） 20o（伸）助几测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（----------），痛觉边缘标记用锐角（VVVVVV），温度觉边缘标记用继承波良线（~ ~ ~ ~~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表达。

骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。

现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。

事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。

伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。

未采取任何治疗措施。

三、既往史患者无慢性病史或手术史。

无药物过敏史。

四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。

神志：清楚。

面色：稍苍白。

体型：体格正常。

呼吸：平稳，无困难。

皮肤：无异常。

心率：X次/分钟，规则。

血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。

口腔：口唇无发绀。

颈部：颈软，无抵抗。

肺：双肺呼吸音正常，无啰音。

心脏：心音清晰，无杂音。

腹部：腹平坦，无压痛。

四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。

皮肤完整，无明显红肿。

五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左手……骨……骨折。

左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。

评估：左腿……骨……骨折。

2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。

治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。

2. 采用XXX技术进行创可贴固定。

3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。

4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。

七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。

2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。

3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。

4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。

5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。

骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

家族史：无特殊。

体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。

查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。

辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。

2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。

初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。

2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。

3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。

4. 定期复查并调整治疗方案。

随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。

2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。

以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。

具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。

第二十五节骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。

本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。

病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。

例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。

可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。

例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。

2.家族病史：父亲有冠心病病史。

3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。

4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。

查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。

对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。

检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。

例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。

2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。

3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。

4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。

诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。

在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。

例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。

2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。

结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。

在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。

骨折病例书写基本规范骨折是一种常见的外伤性损伤，需要进行详细的病例记录。

良好的病例书写规范可以帮助医生准确了解患者的病情，指导治疗方案的制定。

本文将介绍骨折病例书写的基本规范，以期提高病例书写的准确性和规范性。

1. 基本信息在病例的首部，务必写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号等。

这些基本信息有助于唯一标识患者，并确保医生在后续操作中对患者进行正确的医疗管理。

2. 主诉患者主诉是指患者自述的最引起其就诊的主要症状或不适感受。

在骨折病例中，患者主诉通常包括疼痛、肿胀、畸形等。

医生应该详细记录患者主诉的内容，并结合后续的体格检查和辅助检查结果进行综合分析和诊断。

3. 病史骨折病例的病史分为现病史、既往史和个人史三个部分。

（1）现病史现病史是指患者就诊前至就诊时的病情发展过程。

医生应记录患者受伤的时间、地点和经过，包括受损的部位和受伤时的活动情况等。

这些信息对于医生准确评估骨折程度和后续治疗方案的制定非常关键。

（2）既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

在骨折病例中，医生应记录患者是否有骨质疏松、关节病变等与骨折相关的既往病史。

这些信息有助于医生全面了解患者的骨骼状况，指导治疗策略的选择。

（3）个人史个人史主要包括患者的年龄、婚姻状况、职业、生活习惯等。

在骨折病例中，医生应重点关注患者的工作性质和嗜好，例如是否从事高风险工作或参与高风险活动，是否有抽烟、饮酒等不良生活习惯。

这些信息有助于医生评估骨折的发生原因，提供预防骨折的建议。

4. 体格检查在骨折病例中，医生应进行详细的体格检查，包括对疼痛部位的触诊、短肢、肿胀、擦伤、压痛等的评估。

医生应该准确描述骨折的类型、程度、位置、畸形等，以便制定相应的治疗方案。

5. 辅助检查辅助检查是骨折病例中不可或缺的一步，可通过X光、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等技术来获取更全面的骨骼信息。

医生应记录辅助检查结果的具体内容和诊断意见，为骨折治疗提供更充分的参考。

骨科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。

主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。

现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。

2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。

未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。

但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。

无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。

影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。

诊断，右膝骨性关节炎。

处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。

随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。

医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。

在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。

2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。

骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。

实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。

影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。

随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。

骨科病历书写范文模板# 骨科病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。

”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。

”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。

”三、现病史。

“大夫啊，我得跟您好好说说。

就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。

比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。

当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。

可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。

这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。

”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。

最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。

后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。

我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。

”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。

”四、既往史。

“大夫，我以前身体还算可以的。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。

不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。

”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。

”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。