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1.配合医生为病人做全面检查，手术前常需做血、尿便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态。
2.评估病人的身心状况，找出护理问题，制定护理计划、大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安呈现焦虑状态和恐惧心理。
护士应鼓励病人表达、他害怕及担心的事项，耐心、细致地解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。
对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍，同时还可邀请已手术过的病人介绍经验，从而帮助病人认识疾病、增强对手术的信心。
3.手术前一日准备：( 1 )皮肤准备：目的是彻底清洁皮肤，避免手术后伤口感染而影响愈合。
协助病人剪指(趾) 甲，手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。
指导病人全身沐浴、洗头。
备皮前应检查手术区皮肤是否完整，有无皮疹、破溃、感染等，备皮动作要轻，避免刮伤皮肤，同时要注意勿使病人受凉。
( 2 )药物过敏试验：手术前 1-3 日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并登记。
过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知医生。
( 3 ) 胃肠道准备：按手术部位、范围及麻醉方式给予不同肠道准备。
一般手术可服用酚酞 2 片或给予甘油灌肠剂 1 只灌肠，以排除粪便，避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛，排便于手术台是造成污染，并可减轻术后腹胀和便秘。
但对急诊手术病人一律免予灌肠。
常规术前 12 小时禁食， 4 -6 小时禁水，防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。
结直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。
(4)饮食：术前 1 日晚餐嘱病人进清淡饮食，晚 12 时禁食，手术前 4- =6 小时禁水(胃肠道手术准备参考直肠手术一节)。
( 5 ) 病情观察：测体温、脉搏、呼吸、每日 4 次，注意观察病情变化。
如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域或皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。
围手术期患者评估与交接护理记录单（术前）
科室 ____ 床号 ____ 姓名 ________ 性别 ____ 年龄 ____ 住院号 __________ 术前诊断 ____________________ 手术名称 _____________________________
术前评估与交接内容
手术知情同意书：□无 □有 影像资料：□无
□有
药品：□无 □有（药名： 数量
） 术前解释与宣教： □已宣教和解释
□:未宣教和解释
备注:
到达手术室时间：
年 月 日 时 分
意识：□清醒 □意识模糊
□昏迷
静脉通道：
□无 □有（□畅通
□
不畅通）
导管：□无 □有
胃管: □通畅
□不通畅;
导尿管：□通畅
□不通畅;
引流管：□无
□有
①
□通畅
□不通畅； ②
□通畅 □不通畅； ③
□通畅
□不通畅；
④
□通畅
□不通畅；
手术室接班护士签名:
注：术后记录单由手术室到库房领取。
护理部 2016年7月13日修订
病 房 护 士 填 写
病区交班护士签名:
带入物品：病历：□无 □有
手术风险评估表：□无 □有。
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术护理记录单XXX手术护理记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
诊断：手术类别：常规/急诊入室情况：手术名称：传染病：无/有（病种）呼吸困难：无/有意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。
面积：cm）血型：（）RH（）非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有红肿/水疱/破溃部位：个人卫生：良/差胃管：无/有备皮：良/差/不需要留置尿管：无/有入室时间：入室核对护士：术前准备：手术部位：手术开始时间：手术结束时间：麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化手术医生：手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无部位：压力：KPa充气时间：放松时间：负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：术前负极板部位皮肤：完好/损伤术后负极板部位皮肤：完好/损伤有/无名称：部位：生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）输血反应：有/无全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他巡回护士：术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量有/无常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：同术前/有变化部位：特征：面积：cm2时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：术中配合：使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：输入血液制品术中出入液量标本送检术后情况：切口以外皮肤状况患者出室物品交接签名XXX手术物品清点记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
护士姓名：器械名称：腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳灭菌物品，器械：监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。
手术访视评估护理记录单科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：日期：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：口急诊手术口择期手术术前评估1．身体状况：口好口一般口差2. 皮肤：口正常口黄疸口出血点口淤斑口破损3．活动度：口自如口他人帮助口偏瘫口其他 4.心理状况：口平静口紧张口焦虑口恐惧口悲观5.交流对象：口病人口家属口朋友 6.交流语言：口普通话口粤语口英语口其它7.沟通：口清楚口障碍（口聋哑口书面口昏迷口失语）口其它8.对手术的感知：口完全认知口部分认知口不知口其他9.过敏史：口无口有10.植入物：口有口无11.患者最关心的问题：术前访视手术前您需要准备以下有关事项：1.术前一天洗澡，剪指甲，男患者剃净胡须，术前12小禁食、4--6小时禁水。
2.禁止化妆、涂口红、以免病情变化，影响观察。
3.术日前半小时更衣穿清洁修养服，请排空大小便，卧床静候手术室护士在术前半小时到您床旁接您去手术室。
请您将假牙、手表、首饰取下，身上不带钱及贵重物品。
4.手术室护士将为您进行的技术操作有：静脉输液；摆放麻醉体位；摆放手术体位并进行肢体约束；导尿（导尿在您麻醉后进行，您不会有明显不适，请您放心）。
5.手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
6.在麻醉及手术过程中，如出现头晕、心慌、恶心、口周麻木、耳鸣等不适，请告诉医生护士。
顾客签名：访视护士签名：日期：术后回访评估1.切口部位有无感染：口无口有2.负极板、消毒范围边缘皮肤情况：口完好口水泡口破损3.引流管引流是否通畅：口是口否4.顾客睡眠情况：口正常口难入睡口易醒口早醒口多梦口使用辅助药物：5.顾客进食情况：口进食（口普食口半流口全流）口禁食6.您对手术室护士的态度：口很满意口满意口不满意7.您对术中护理：口很满意口满意口不满意8.您认为我们的工作应改进：顾客签名：访视护士签名：日期：1。
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明1、所有手术患者均应使用本记录单2、由病房护士和手术室护士共同完成3、凡栏目前面有“□”,应当根据评估结果,在相应“□”内打“√”；有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容;4、页眉各项按照要求填写,不得漏项5、术前评估及转科记录术前2小时内填写1转出时间应具体到分钟2查看腕带信息,准确无误3生命体征：根据测得的数据据实书写4意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡；“模糊”成都较前深,表现为四位和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态；“昏迷”是指严重意识障碍,意识大部分或完全丧失;5皮肤情况：据实填写,如有破损应具体描述范围、成都、局部情况;6肢体活动度：据实填写,正常应填“良好”,如有异常情况应具体描述部位、程度;7静脉通道：据实选择有无;8术前抗生素,据实选择有无/已用/带药,并选择填写药名及剂量;9导管情况10其他带入手术室物品11其他具体情况12病历交班和接班护士签名6、手术室转出记录1手术名称：填写具体实施的手术名称2查看腕带信息,准确无误3转入科室据实填写4转出时间具体到分钟5生命体征：根据测得的数据据实书写6意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡；“模糊”成都较前深,表现为四位和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态；“昏迷”是指严重意识障碍,意识大部分或完全丧失;7皮肤情况：据实填写,如有破损应具体描述范围、成都、局部情况;;8静脉通道：据实选择有无;9抗生素用药,据实选择有无/已用/带药,并选择填写药名及剂量;10人工气道据实填写有无11转运物品12特殊交班：如有特殊交接的内容具体注明13手术室交班护士及接班护士签名。
围手术期患者评估与护理记录书写与管理
规范
1、围手术期患者评估与护理记录单包括术前患者评估与护理记录单、当日手术患者评估与护理记录单、手术后患者评估与护理记录单。
2、接到手术医嘱后，护士应按照围手术护理管理制度做好术前、术后护理评估，做好针对性护理并记录。
3、评估记录内容：
（1）记录患者一般资料：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期及时间、诊断。
（2）做好生命体征评估记录。
（3）记录拟手术（手术）名称、手术时间、麻醉方式、备皮、备血、皮试、手术部位标示与否等情况。
（4）进行专科项目、疼痛、睡眠情况、禁饮食情况、心理状况、营养状况、自理能力、教育需求及护理。
高危因素（压疮、跌倒坠床、管路滑脱）等项目的评估，并做好针对性记录。
（5）术后做好切口敷料情况、渗血、渗液情况、引流液的颜色、性质和量、专科常见并发症等情况的评估与记录。
（6）记录围手术期用药、特殊处理、健康宣教内容。
4、一般情况下手术病人需记录术前患者评估与护理记
录单及当日手术患者评估与护理记录单。
术后患者评估与护理记录单记录频次根据医院手术分级而定：一类手术无需记录；二类手术术后记录1天；其它手术或并心、肺等重要脏器疾病者术后记录3天。
5、病人住院期间围手术期患者评估与护理记录单随病历保管，出院后不入医院病案室管理，各病区自行保存1年（自出院之日起）。
舒城县人民医院手术护理记录单手术日期 ______姓名______ 年龄____性别____病区_______床号___住院号_______ _手术间手术部位 _________术前诊断 __________________ 手术名称 _________________麻醉方式______ _ 1 病区护士与手术室护士交接记录1)病历□ 2）药品名称与数量 3）影像学资料□共张 4）手术部位核对□ 5）术前：禁食水□入室前排尿□备皮□去除假牙等物品□术前用药有□无□月经来潮有□无□发热有□无□咳嗽有□无□松动牙有□无□皮试有□无□家属同意签字□ 6）术前宣教：麻醉相关知识□手术相关知识□（麻醉及手术方式、体位、术中可能出现的不适）7）传染病及感染情况：乙肝相关：阴性□阳性□；HIV：阴性□阳性□；其他病房护士手术室护士交接时间2 手术病人术前入室核对评估入室时间急诊□慢诊□手术间确认□1）根据（通知单□病历□腕带□）与病人□或家属□核对：姓名□手术名称□手术部位□2）病人所知的过敏史有□无□既往手术史有□无□慢性病史有□无□3）体内植入物：义眼□助听器□心脏起搏器□人工瓣膜（金属）□假肢□钢板□其他4) 意识状态：清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他□5）心理状态：平静□稳定□紧张□焦虑□恐惧□悲哀□压抑□6）皮肤黏膜：正常□破损□（部位：性质）7）四肢活动：正常□残障□（部位：性质：瘫痪□畸形□其他□）8）肢体感觉：正常□异常□（部位：性质：瘫痪□畸形□其他□）9)高危患者手术压疮危险因素评分：分（对于年龄＞50岁、手术时间＞3h、体重＞180kg或＜35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估）10）各种管道：无□；有□；胃管□尿管□胸引管□腹腔引流管□输液管□：部位□其他（通畅、固定□堵塞□松动□）11）病房带来物品：摄片：无□有□张药物：无□;有□名称其他：3手术用物评估 1）手术器械准备：齐全□不齐全□ 2）仪器设备准备：完好备用□3）体位用品准备：齐全□不齐全□ 4）手术环境准备：合格□不合格□4术中护理 1）预防低体温：室温22-24°C□保温毯□温盐水□及时加盖非手术区□2)体位：使用啫喱垫□眼贴□更换体位：无□，有□更换时间更换方式3）电刀使用：无□；有□负极板粘贴位置局部皮肤情况4）气压止血带使用：无□；有□绑扎位置压力绑扎时间放松时间局部皮肤5）术中冰冻□病理标本□6）术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填）5巡回护士交接班内容无□不需填；有□除上述巡视内容，另交接 1）手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位；2)输液部位：正常□异常□ 3）病人带来物品：X光片□药物：已用□未用□ 4）剩余血制品 ml;5)手术台上物品及数量交接□ 6）高值或特殊耗材交接□6术中物品清点1）返回：病房□ ICU□ PACU□意识：未醒□初醒□清醒□气管插管：有□无□2）血压 mmhg 脉搏次/分呼吸次/分3）皮肤情况：完好、红肿、水泡、破损、其他出血量 ml4)引流管：无□有□；胃管□尿管□胸引管□腹腔引流管□输液管□其他；尿量 ml 5）余液品种及量：外周中心静脉巡回护士离室时间8与复苏室护士□或病区护士（含ICU）□交接记录1）口头交班项目：手术名称、手术部位、麻醉方式、手术体位、止血带、出血量（见记录单）2)皮肤情况：正常□异常□见术后记录各项3）带回病区的用物：X光片：无□；有□张药物：无□；有□名称其他4）输液部位：上肢左□；右□下肢左□；右□锁骨下□颈内□其他5）带回血制品：红细胞 u血浆 u6）留置导尿：无□；有□巡回护士复苏室护士□病区护士□时间。
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是一种重要的文档，用于记录术后患者的评估结果和护理措施。
该记录单的目的是确保术后患者得到全面、准确的评估和护理，以便及时发现并处理任何不良反应或者并发症。
术后评估与护理记录单的标准格式如下：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术前评估：- 术前疾病史：患者是否有任何与手术相关的疾病史，如高血压、糖尿病等。
- 术前用药史：患者是否正在使用任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 过敏史：患者是否对任何药物、食物或者其他物质有过敏反应。
- 体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
3. 术后评估：- 意识状态评估：记录患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。
- 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具（如VAS评分）记录患者的疼痛程度。
- 伤口评估：检查患者手术切口的情况，包括红肿、渗液、裂开等。
- 引流评估：记录患者是否存在引流，如尿管、胃管等，并观察引流液的性质。
- 呼吸评估：观察患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸质量。
- 血压评估：监测患者的血压变化，并记录在记录单上。
- 心率评估：观察患者的心率变化，并记录在记录单上。
- 体温评估：测量患者的体温，并记录在记录单上。
4. 护理措施：- 疼痛管理：根据患者的疼痛评估结果，赋予适当的止痛药物或者非药物措施。
- 伤口护理：根据伤口评估结果，进行伤口清洁、更换敷料等护理措施。
- 引流管理：监测引流液量和性质，定期清理和更换引流管。
- 呼吸护理：协助患者进行呼吸训练、体位调整等呼吸护理措施。
- 血压管理：根据血压评估结果，及时调整药物剂量或者采取其他措施维持血压稳定。
- 心率管理：监测心率变化，如有异常及时报告医生并采取相应措施。
- 体温管理：根据体温评估结果，赋予适当的物理降温或者保温措施。
5. 其他观察和护理事项：- 排尿和排便：记录患者的排尿和排便情况，如尿量、颜色、便次等。
